《血栓性血小板減少性紫癜--SS課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《血栓性血小板減少性紫癜--SS課件.ppt（18頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、血栓性血小板減少性紫癜 ppt課件,作為一種少見(jiàn)疾病、臨床與實(shí)驗(yàn)室征象又缺乏特異性，TTP是血液科醫(yī)生最難做出診斷的疾病之一。過(guò)去10年有許多關(guān)于血栓性血小板減少性紫癜（TTP）病理生理的研究，TTP是一種危及生命的疾病。TTP可發(fā)生在任何年齡，以1040歲較多見(jiàn)，女性約占60，黑色人種及肥胖人群高發(fā)?？蔀橥话l(fā)性，或反復(fù)發(fā)作。少數(shù)情況下一個(gè)家族內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)TTP患者。,TTP的病因和發(fā)病機(jī)制,1.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損1.2 vWF質(zhì)量異常vWF是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，它的主要功能有： 參與血小板膜糖蛋白（GPb）及內(nèi)皮下膠原結(jié)合，介導(dǎo)血小板在血管損傷部位的粘附。 為因子的載體，穩(wěn)定因

2、子。如缺乏大與中等大小的vWF, 則會(huì)產(chǎn)生血管性血友病，血小板不能粘附于內(nèi)皮。若vWF分子量過(guò)大，與血小板結(jié)合能力增強(qiáng)，將促進(jìn)血小板聚集、血栓形成與微血管病性溶血。血漿中的vWF為多聚體形式，經(jīng)vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解成不同大小的多聚體或者二聚體。vWF依賴于Ca2+和Zn2+，在高切變力下有活性。1.3 ADAMTS13缺陷在基礎(chǔ)研究方面，vWF-CP經(jīng)過(guò)層析純化，得到了4個(gè)多肽，它們是vWF-CP純化過(guò)程中的不同降解產(chǎn)物。其中分子量為150000的多肽已被純化，定位于9q34，肝臟合成的屬于金屬蛋白，ADAMTS亞家族，故命名為ADAMTS13。1.4 血小板異?；罨?正常止血

3、和TTP的形成因素,TTP分型,先天性TTP（2%3%）: 遺傳性vWF-CP基因缺乏TTP 特發(fā)性TTP（大多數(shù)）：無(wú)病因可尋。 繼發(fā)性TTP：如感染、藥物、腫瘤、骨髓移植與妊娠等。 繼發(fā)性和特發(fā)性TTP主要是由于機(jī)體產(chǎn)生抗vWF-CP的抗體，抑制了vWF-CP活性。,繼發(fā)性TTP,1.艾滋病 HIV誘發(fā)TTP可能與免疫調(diào)節(jié)紊亂、機(jī)會(huì)感染、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及細(xì)胞因子失調(diào)等多種因素有關(guān)。HIV并發(fā)TTP其臨床表現(xiàn)與一般TTP相似，患者血漿中缺乏vWF-CP活性，并可檢測(cè)到該酶的自身抗體。預(yù)后主要取決于艾滋病的階段與嚴(yán)重程度。2.造血干細(xì)胞移植 異基因移植比自體移植更易發(fā)生TTP。其機(jī)制與移植

4、前大劑量化療和/或全身放療引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、感染、環(huán)孢素有關(guān)。患者血漿中不缺乏vWF-CP，主要由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放大量的大分子vWF超過(guò)了酶的降解能力，導(dǎo)致其活性相對(duì)不足。血漿置換對(duì)移植并發(fā)TTP患者的緩解率較低。3.藥物 最引人注意的有5種：絲裂霉素C、環(huán)孢素、奎寧、噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定。前2種藥物有毒性作用，與劑量有關(guān)；后3種藥物通過(guò)免疫反應(yīng)介導(dǎo)TTP。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)有: 五聯(lián)癥 1 發(fā)熱 原因尚未確定，可能與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害、組織壞死、溶血、白細(xì)胞釋放致熱產(chǎn)物及繼發(fā)感染等有關(guān)。2 血小板減少引起的出血 約25的患者PLT20109/L。由于本病同時(shí)有微血管損害，出

5、血通常不與血小板的減少相關(guān)，而可能表現(xiàn)的更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為皮膚的瘀點(diǎn)瘀斑，亦可發(fā)生鼻出血、胃腸道出血、血尿及視網(wǎng)膜出血。3 溶血 40的患者出現(xiàn)溶血，間接膽紅素增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞，有核紅細(xì)胞易見(jiàn)。多數(shù)患者有不同程度的貧血。4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 90的患者有神經(jīng)精神癥狀。表現(xiàn)多變，如頭痛、意識(shí)障礙、神志模糊、癱瘓、抽搐，昏迷等。與大腦皮質(zhì)或腦干小血管的病變有關(guān)。5 腎臟損害 約85的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表現(xiàn)，少數(shù)可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致急性腎衰。 有典型“五聯(lián)征”的占TTP總數(shù)的40，出現(xiàn)溶血、神經(jīng)損害及血小板減少性紫癜“三聯(lián)征”占75。,TTP的主要診斷依據(jù),1.具備

6、TTP臨床表現(xiàn)。如微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀“三聯(lián)征”，或具備“五聯(lián)征”。臨床上需仔細(xì)分析病情，力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)與治療。2.典型的血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化和血生化改變。貧血、血小板計(jì)數(shù)顯著降低，尤其是外周血涂片中紅細(xì)胞碎片明顯增高；血清游離血紅蛋白增高，血清乳酸脫氫酶明顯升高。凝血功能檢查基本正常。3.血漿ADAMTSl3活性顯著降低，在特發(fā)性TTP患者中常檢ADAMTSl3抑制物。部分患者此項(xiàng)檢查正常。4.排除溶血尿毒綜合征(HUS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。,TTP的輔助診斷依據(jù), 組織病理學(xué)檢查,A、B、C、D四張圖:微動(dòng)脈及毛細(xì)

7、血管中均一性透明樣血小板血栓，內(nèi)皮細(xì)胞增生，偶見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞，栓塞局部有缺血壞死，無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及炎癥反應(yīng)。,2. ADAMTS13檢測(cè),ADAMTS13正常值為40140。血小板減少性疾病、DIC、敗血癥、新生兒、手術(shù)后、肝硬化和慢性炎癥。這些情況下ADAMTS13也可缺乏，但通常為中度或者輕度缺乏（ 1040 ）。血漿酶的活性不能測(cè)出或很低時(shí)（10），一般可以確定有遺傳性或獲得性TTP。,TTP與其它TMA的鑒別診斷,血漿置換（plasma exchange）TTP病情險(xiǎn)惡，在運(yùn)用血漿置換前患者的病死率達(dá)90以上。血漿置換有確定的效果，使病死率降低至1020，目前已成為TTP最主要的治療

8、措施。獲得性TTP正常血漿可以補(bǔ)充患者缺乏或被抑制的vWF-CP，同時(shí)清除抗該酶的自身抗體及與促血小板凝聚的巨大vWF。 無(wú)論ADAMTS13水平高低，急性發(fā)作期患者需盡快接受血漿置換（PE），即使對(duì)無(wú)嚴(yán)重ADAMTS13缺乏的患者PE也有滿意療效。PE需要的血漿為患者血漿容量的1.01.5倍/天，約2000ml/d。若當(dāng)?shù)匮淳o張，可先考慮血漿輸注（30ml/kg第一天，第二天起15ml/kg），待有充足血漿后再改為PE。緩解率在1周后為50，2周后為75。精神與神志異常PE后可立即好轉(zhuǎn)，LDH很快下降，PLT及RBC回升較緩。緩解數(shù)日后PE可逐漸減量，直至完全停用。如在減量或停用過(guò)程中病情

9、又有復(fù)發(fā)，需重新PE。血漿輸注遺傳性TTP無(wú)論在急性期還是緩解期，其血漿ADAMTS13水平通常很低。血漿輸注是其最佳選擇?？梢?guī)律間歇輸注FFP（1015ml/kg/23周）預(yù)防性治療遺傳性TTP。谷值為10以上的蛋白酶活性可以預(yù)防血小板減少和臨床復(fù)發(fā)。,TTP的治療,選擇PE，PLT計(jì)數(shù)回升較快，且沒(méi)有新的神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。有著更高的反應(yīng)率，死亡率較低。有部分患者由于血漿輸注時(shí)腎功能不良，循環(huán)血容量增加而不能繼續(xù)耐受血漿輸注。,PE和血漿輸注相比：,預(yù)測(cè)TTP急性期PE反應(yīng)的因素,患者年齡、血紅蛋白、發(fā)病時(shí)的發(fā)熱表現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)、血清LDH抗ADAMTS13抗體滴度：低滴度對(duì)PE

10、反應(yīng)迅速，高滴度對(duì)PE反應(yīng)遲緩，達(dá)到緩解的時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率較高。血漿置換的風(fēng)險(xiǎn)溶血、中心靜脈置管局部血腫置管周圍血栓形成、靜脈血栓細(xì)菌和真菌感染，可達(dá)30，導(dǎo)管源性敗血癥發(fā)熱、超敏反應(yīng)、肺水腫傳染性疾病如肝炎等低血壓,免疫抑制劑,特發(fā)性TTP與抗vWF-CP自身抗體引起的免疫異常有關(guān)，PE見(jiàn)效迅速，維持時(shí)間短，而免疫抑制治療可以達(dá)到持續(xù)的緩解狀態(tài)?？梢钥紤] 糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松：12mg/kg/d，緩解后逐漸減量至停藥；或者甲基強(qiáng)的松龍：1.0g/d3d。化學(xué)藥物對(duì)于血漿置換、血小板抑制劑和/或糖皮質(zhì)激素?zé)o效及復(fù)發(fā)的TTP患者可以考慮使用：長(zhǎng)春新堿，2mg/w4w，聯(lián)合其它藥物如阿司匹林/雙嘧

11、達(dá)莫等可縮短達(dá)緩解時(shí)間、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、 CHOP方案等。抗CD-20單抗（美羅華） 預(yù)防復(fù)發(fā)、清除抗ADAMTS13、恢復(fù)蛋白酶活性。尚需大規(guī)模臨床研 究證實(shí)，價(jià)格昂貴，也有可能發(fā)生不良反應(yīng)。,脾切除,不再是一線治療。但對(duì)于TTP血漿置換后沒(méi)有反應(yīng)或者置換后復(fù)發(fā)的患者仍是非常重要的。腹腔鏡脾切除對(duì)于TTP患者的機(jī)體損傷小，能快速恢復(fù)，目前開(kāi)展中。抗血小板藥物不增加血漿置換的效果。血小板數(shù)量減少時(shí)可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。血漿置換后血小板數(shù)上升時(shí)可考慮適當(dāng)應(yīng)用此類藥物，可以預(yù)防TTP復(fù)發(fā)，特別是妊娠的患者。單抗7E3F(ab)2：針對(duì)血小板GPb/a受體，抵抗微血管溶血性貧血及微血栓性腎衰。血小板輸注可加劇微血管血栓性病變，導(dǎo)致臨床惡化。僅在有嚴(yán)重出血或需手術(shù)等特殊情況下實(shí)施。,妊娠合并TTP的治療,接近生產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后婦女多見(jiàn)血漿置換、血小板抑制劑及糖皮質(zhì)激素有效妊娠合并TTP患者經(jīng)過(guò)有效治療存活后，若再次妊娠，TTP復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，必要時(shí)需預(yù)防性的使用血漿置換及血小板抑制劑。,結(jié) 論,TTP是危及生命的疾病，有典型“五聯(lián)征”或“三聯(lián)征” 。近年來(lái)開(kāi)展了ADAMTS13等檢測(cè)，實(shí)施血漿治療等有效措施，極大程度的改善了患者的預(yù)后。TTP緩解后復(fù)發(fā)率較高，約3050%。需嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整治療，爭(zhēng)取獲得長(zhǎng)期持續(xù)緩解。,