《癲癇的正規(guī)治療.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《癲癇的正規(guī)治療.ppt（78頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、1,重視癲癇的正規(guī)治療,2,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科癲癇臨床小組及其工作簡(jiǎn)介,3,癲癇臨床小組簡(jiǎn)介,顧問(wèn)：曹克涌 教授組長(zhǎng)：遲兆富 教授組員：王淑貞、劉學(xué)伍、曹麗麗、陳瑞冬、趙秀鶴、王愛(ài)芹,4,癲癇臨床小組工作簡(jiǎn)介,近10年來(lái)，該科在遲兆富教授的帶領(lǐng)下，從兩方面進(jìn)行了大量的工作，參與國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目的研究，對(duì)有關(guān)癲癇發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)研究（腦功能控制與反饋機(jī)制的研究）以及臨床研究方面進(jìn)行了一系列深入的工作，如癲癇的免疫機(jī)制，生化機(jī)制的分子生物學(xué)基礎(chǔ)方面的研究，已在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位，近幾年曾進(jìn)行和完成了多個(gè)專題的研究，例如在癲癇發(fā)病機(jī)制方面，利用點(diǎn)燃大鼠模型，探索癲癇的形成與癇性發(fā)作敏感性持

2、久存在的機(jī)制，為難治性癲癇的外科治療提供了理論基礎(chǔ)。,5,癲癇臨床小組工作簡(jiǎn)介,目前已開(kāi)展了“戊四氮點(diǎn)燃大鼠模型海馬的變化”、“癲癇發(fā)作后NO、NO合酶及相應(yīng)氨基酸的變化”、“癲癇患者T細(xì)胞亞群和外周血細(xì)胞因子的測(cè)定及基義”、“谷氨酸和GABA轉(zhuǎn)運(yùn)體在慢性點(diǎn)燃中的作用研究”等多項(xiàng)基礎(chǔ)研究，在此基礎(chǔ)上，又開(kāi)展了癲癇藥物的臨床。多年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科一起，借鑒在美國(guó)學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展了皮層電極、皮層下電極監(jiān)測(cè)頑固性癲癇病灶切除的臨床工作，并利用切除的病灶開(kāi)展了頑固性癲癇多藥耐藥基因的研究，該研究成果已獲山東省科學(xué)進(jìn)步三等獎(jiǎng)。,6,癲癇臨床小組工作簡(jiǎn)介,近年來(lái)隨著MRI、SPECT、流式細(xì)胞儀、神

3、經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，我們已在“癲癇免疫學(xué)”等基礎(chǔ)研究方面取得了可喜成績(jī)，達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。今后我們?cè)趯?duì)癲癇的病因、發(fā)病機(jī)制研究的基礎(chǔ)上，將同時(shí)在臨床上對(duì)癲癇的防治進(jìn)行新的探索。,7,癲癇臨床小組工作簡(jiǎn)介,該領(lǐng)域的研究成果在國(guó)內(nèi)外重要的學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文150余篇，獲得山東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。,8,前 言,癲癇是神經(jīng)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率僅次于腦血管病，列第二位。我國(guó)癲癇治療嚴(yán)重混亂，嚴(yán)重影響治療效果，并可造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)該重視正規(guī)治療。,9,不同年齡組的癲癇發(fā)病率,10,（一）癲癇的治療目標(biāo),11,癲癇的治療目標(biāo),完全控制癲癇發(fā)作；減少惡性癲癇發(fā)作；避免藥

4、物副作用；減少藥物間不良相互作用；,12,癲癇的治療目標(biāo),抑制臨床下癲癇樣放電；降低病死率；避免妨礙患者的正常生活；阻止癲癇源發(fā)生。,13,癲癇治療的目的不僅要完全控制癲癇發(fā)作，還要使患者獲得較高的生活質(zhì)量或回歸社會(huì)。 正規(guī)治療是使癲癇治愈或控制癇性發(fā)作、減少藥物不良反應(yīng)的最重要的手段。,14,如果不重視正規(guī)治療，不但不能控制癲癇發(fā)作，甚至可以造成“醫(yī)源性難治性癲癇”，使本可以控制發(fā)作的癲癇患者遷延時(shí)日，形成慢性癲癇性腦病，影響患者的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)癲癇的治療現(xiàn)狀不能令人滿意，存在諸多問(wèn)題，有必要進(jìn)行規(guī)范糾正。,15,（二）癲癇治療的原則,16,1首先確定是否用藥,有5%的人在其一生中會(huì)偶發(fā)

5、一次至數(shù)次癲癇發(fā)作，但發(fā)生一次癲癇發(fā)作并不等于患有癲癇，也就是并不是每一位出現(xiàn)過(guò)癇性發(fā)作的患者都需要進(jìn)行抗癲癇治療。例如一些低血糖的病人會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但當(dāng)?shù)脱潜患m正后癲癇發(fā)作自然會(huì)終止，因此這一部分病人并不需要抗癲癇治療。,17,對(duì)單次癲癇發(fā)作的治療意見(jiàn),首先判斷是否為真正的單次發(fā)作：必須詳細(xì)的詢問(wèn)病史，除強(qiáng)直陣攣發(fā)作之外是否還有別的發(fā)作形式；其次是評(píng)估再次發(fā)作可能性：預(yù)示再次發(fā)作的因素（EEG異常、潛在的病因、睡眠中發(fā)作、家族史、部分性發(fā)作）。,18,對(duì)兒童單次發(fā)作的治療意見(jiàn),對(duì)于兒童來(lái)講，2年內(nèi)再次發(fā)作的比例在40-50%左右；有神經(jīng)系統(tǒng)異常、復(fù)雜部分發(fā)作、EEG異常的兒童再次發(fā)作的比

6、例可能達(dá)到80-90%；只有強(qiáng)直陣攣發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)正常、EEG正常的兒童再次發(fā)作的比例在15-30%左右；單次發(fā)作的兒童幾乎都可以暫時(shí)不給予AEDs治療。,19,對(duì)成人單次發(fā)作的治療意見(jiàn),成人再次發(fā)作的比例在30-60之間；有明確的遲發(fā)病因和EEG異常，再次發(fā)作的可能性最高；對(duì)于這部分成人可能在首次發(fā)作之后需要考慮藥物治療（其再次發(fā)作面臨的風(fēng)險(xiǎn)要大于兒童）。,20,對(duì)老年人單次發(fā)作的治療意見(jiàn),對(duì)于老年患者首先需要明確其發(fā)作是否為癲癇性的；如果是癲癇性的，則需要明確是否由某種促發(fā)因素導(dǎo)致；以下原因引起的癲癇樣發(fā)作一般不需要抗癲癇藥物治療：代謝原因：低血糖、低鈉血癥等；藥物治療：某些抗精神病藥物和

7、抗抑郁藥物；撤藥反應(yīng)：苯二氮卓類；物質(zhì)濫用：酒精依賴。,21,對(duì)首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發(fā)作時(shí)再?zèng)Q定是否用藥；兩次癲癇發(fā)作間期長(zhǎng)于一年者可暫不用藥；有明顯誘發(fā)因素者可暫不用藥；不能堅(jiān)持規(guī)律服藥者可暫不用藥；一些兒童良性癲癇隨年齡增長(zhǎng)有自愈傾向，若癲癇發(fā)作并不頻繁，也可暫不治療。,下列情況可暫不用藥,22,患者一年中有兩次或兩次以上發(fā)作者可酌情選用單藥治療。由進(jìn)行性腦部疾病引起的癥狀性癲癇需抗癲癇治療；腦電圖顯示有明顯癲癇放電者需正規(guī)的抗癲癇治療。,癲癇用藥指征,23,2006年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟基于循證醫(yī)學(xué)提出癲癇的藥物治療時(shí)機(jī),只要腦部持續(xù)存在有癲癇發(fā)作的易患性，

8、1次癲癇發(fā)作后就應(yīng)開(kāi)始藥物治療。癲癇的易患性表現(xiàn)為：有明確的癲癇家族史；發(fā)作間期腦電圖有明顯的癲癇樣放電；有明確而不能根除的病因，如頭外傷、腦血管病后的遲發(fā)性癲癇、慢性腫瘤引起的癲癇發(fā)作等。,24,2.根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物,根據(jù)癲癇發(fā)作類型選藥是癲癇治療的首要原則。正確選用抗癲癇藥物的前提是正確診斷,僅僅診斷為癲癇只是第一步,還應(yīng)正確判斷發(fā)作類型或癲癇綜合征。應(yīng)由專業(yè)臨床醫(yī)生指導(dǎo)，確定癲癇發(fā)作類型，根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用有效、安全、價(jià)廉和來(lái)源有保證的藥物。,25,全面性發(fā)作,肌陣攣性發(fā)作首選丙戊酸;失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸;部分性發(fā)作首選卡馬西平;嬰兒痙攣癥應(yīng)首選促腎上腺皮質(zhì)激素、丙

9、戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut綜合征首選藥物為托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。,國(guó)際公認(rèn)的選藥原則,26,（1）全身性發(fā)作,原發(fā)性全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作:首選丙戊酸鹽（valproate, VPA）；次選卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。,27,（1）全身性發(fā)作,失神發(fā)作:首選丙戊酸鹽；次選乙琥胺；對(duì)單藥治療效果不理想的失神發(fā)作，可聯(lián)合應(yīng)用丙戊酸鹽和乙琥胺。上述兩藥無(wú)效時(shí)，可考慮選用氯硝安定和安定。,28,（1）全身性發(fā)作,特發(fā)性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作伴典型失神發(fā)作:丙戊酸鹽,29,（1）全身性發(fā)作,肌陣攣發(fā)作:首選丙戊酸鹽；次選乙琥胺、氯硝安定、乙酰唑胺。,30,（1）全身性發(fā)作,嬰兒痙

10、攣癥:首先ACTH或強(qiáng)的松；次選丙戊酸鹽，加巴噴?。℅BP）、拉莫三嗪（LTG）、妥泰（TPM）。,31,（1）全身性發(fā)作,Lennox-Gastaut綜合征和失張力性發(fā)作:首選丙戊酸鹽；次選氯硝安定、妥泰、非氨酯、拉莫三嗪。,32,全身性發(fā)作用藥禁忌,苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可加重失神發(fā)作、肌陣攣和失張力發(fā)作而應(yīng)盡量避免用于這些類型。,33,（2）部分性發(fā)作,各種類型的部分性發(fā)作或由部分性發(fā)作繼發(fā)的全面性發(fā)作首選卡馬西平;次選苯妥英鈉、丙戊酸鹽、苯巴比妥、撲癇酮。也可考慮抗癲癇新藥妥泰、加巴噴丁、拉莫三嗪、氨已烯酸（VGB）。,34,基于循證醫(yī)學(xué)的新型抗癲癇藥物治療指南,2004年: 美

11、國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（the American Academy of Neurology,AAN)和Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)分別發(fā)表了美國(guó)和蘇格蘭的新型抗癲癇藥物治療指南。,35,36,37,2006年：國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟發(fā)表了基于臨床療效的癲癇治療指南。,38,39,3.盡量單藥治療,兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用易致慢性中毒,中毒后發(fā)作加頻,目前多主張用一種藥物；只有當(dāng)排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認(rèn)為單藥治療失敗后,方可加用第二種藥物。單藥治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量,直到達(dá)到有效的控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)

12、的劑量,即達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。,40,聯(lián)合用藥指征,難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無(wú)效;患者有多種發(fā)作類型,可根據(jù)發(fā)作類型聯(lián)合用藥。,41,化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物,如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合應(yīng)用。兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用更屬禁忌。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用因有藥物間相互作用,不但不能提高療效,有時(shí)反而會(huì)降低療效,增加中毒反應(yīng)。需嚴(yán)密觀察副作用；如一種藥物觀察2至3個(gè)月確實(shí)無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng),可逐漸換用另一種藥物,切忌突然停藥。,聯(lián)合用藥注意事項(xiàng),42,4.個(gè)體化治療,由于癲癇患者個(gè)體化差異較大,有的在較低血藥濃度就已經(jīng)有效,有的在治療濃度內(nèi)即出現(xiàn)了明顯的毒性反應(yīng),因此用藥需采取個(gè)體化原則

13、；臨床注意監(jiān)控療效及藥物毒副作用,及時(shí)調(diào)整劑量,以達(dá)到最佳療效和避免不良反應(yīng)。,43,5.注意藥物用法,一般宜從小劑量開(kāi)始,逐漸增加劑量,以既能控制發(fā)作,又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。苯妥英鈉和苯巴比妥的半衰期較長(zhǎng),藥物濃度穩(wěn)定后可改為每日一次。苯妥英鈉治療濃度與中毒反應(yīng)濃度極為接近,常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)增加劑量極易中毒,須非常小心。,44,魯米鈉和丙戊酸鈉治療范圍較大, 開(kāi)始即可給予常規(guī)劑量;卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使自身代謝逐漸加快,半衰期縮短,需逐漸加量,約1周左右達(dá)到常規(guī)劑量。,5.注意藥物用法,45,拉莫三嗪和托吡酯應(yīng)逐漸加量,1個(gè)月左右達(dá)到治療劑量,否則易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作

14、用等。發(fā)作頻繁而又難以控制者,不應(yīng)強(qiáng)求完全控制發(fā)作而過(guò)分增加藥物劑量以致產(chǎn)生不良反應(yīng),應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量。,5.注意藥物用法,46,6.嚴(yán)密觀察不良反應(yīng),所有抗癲癇藥物均有不良反應(yīng)。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見(jiàn),通常發(fā)生于開(kāi)始用藥或增加劑量時(shí),與血藥濃度有關(guān),治療過(guò)程中須注意觀察。多數(shù)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為短暫性,緩慢減量即可明顯減少。,47,卡馬西平、拉莫三嗪所致的皮疹；丙戊酸、卡馬西平導(dǎo)致的肝損傷、血小板減少等；苯妥英鈉引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害；苯巴比妥導(dǎo)致智能、行為改變等；,嚴(yán)重的特異性反應(yīng),48,特異性反應(yīng)的處理,一旦發(fā)現(xiàn)特應(yīng)性反應(yīng)須考慮減量、停藥或換藥。,49,7.長(zhǎng)期規(guī)律用藥,癲癇治療是一個(gè)長(zhǎng)期

15、過(guò)程,一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量,就應(yīng)不間斷的應(yīng)用。特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1-2年后,非特發(fā)性癲癇在控制發(fā)作后3-5年才考慮減量和停藥;,50,7.長(zhǎng)期規(guī)律用藥,有腦炎、產(chǎn)傷史的癥狀性癲癇、復(fù)雜部分性發(fā)作癲癇、發(fā)作頻繁而腦電圖異常者應(yīng)長(zhǎng)期用藥,部分病人需終生服藥。在長(zhǎng)期用藥的同時(shí)應(yīng)規(guī)則按時(shí)服藥,這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效濃度,以達(dá)到有效抗癲癇的目的。,51,8.換藥原則,換藥宜采取加用新藥遞減舊藥的原則。換藥至少要有3-7天的過(guò)渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來(lái)的舊藥。驟然停藥會(huì)引起癲癇發(fā)作加重,甚至誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。,52,9.減藥及停藥原則,目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據(jù)發(fā)作類型、

16、以往癲癇發(fā)作頻率、藥物毒副反應(yīng)的大小，再繼續(xù)服藥3-5年，然后逐漸停藥。,53,撤除抗癲癇藥的原則,特發(fā)性全身強(qiáng)直-痙攣性發(fā)作的停藥過(guò)程不小于1年；失神發(fā)作的停藥過(guò)程不小于6個(gè)月；原來(lái)用藥劑量大者停藥所需時(shí)間也長(zhǎng)；切忌突然停藥，否則會(huì)導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至威脅生命。,54,撤除抗癲癇藥的原則,下列情況均影響停藥時(shí)間：明確的器質(zhì)性腦病；神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性體征；精神障礙；持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常；部分性發(fā)作；混合性發(fā)作。,55,有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終生服藥；發(fā)病年齡在30歲以上的癲癇患者停藥需謹(jǐn)慎，因其停藥后復(fù)發(fā)率在50%以上，需長(zhǎng)期服藥甚至終身服藥。,撤除抗癲癇藥的原則,56,10癲癇的手術(shù)治療,以往對(duì)癲癇的手術(shù)治療存在一定的誤區(qū),認(rèn)為任何癲癇患者均可實(shí)施手術(shù)治療,癲癇患者手術(shù)后可萬(wàn)事大吉,不用再服用任何藥物,但事實(shí)并非如此。癲癇手術(shù)后大多仍需要繼續(xù)服用抗癲癇藥物以達(dá)到完全控制發(fā)作的目的。,57,癲癇的手術(shù)適應(yīng)癥,藥物難治的頑固性癲癇凡確診為癲癇后，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，并在血漿濃度監(jiān)測(cè)下治療2年仍不能控制，每月發(fā)作在4次以上，病程在3年以上者，可考慮行手術(shù)治療。繼發(fā)性癲癇（癥狀