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1、抗凝藥物的合理使用抗凝藥物的合理使用目目 錄錄概述概述1抗凝藥物的注射劑抗凝藥物的注射劑2口服抗凝藥物口服抗凝藥物-華法林華法林3新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物-利伐沙班利伐沙班4抗凝藥物的個體化使用抗凝藥物的個體化使用5n 靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓）包括深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PE），是繼缺血性心臟病和），是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三位的心血管疾病。全球每年預(yù)卒中之后位列第三位的心血管疾病。全球每年預(yù)計發(fā)生計發(fā)生VTE相關(guān)死亡約相關(guān)死亡約30000001。1ISTH Steering Committee for world Thromb

2、osis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580-1590.PEDVTn 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，患者本身亦的病理基礎(chǔ)復(fù)雜，患者本身亦由于個體的差異性以及疾病狀態(tài)等因素對治療藥由于個體的差異性以及疾病狀態(tài)等因素對治療藥物的反應(yīng)性有所差別，而抗物的反應(yīng)性有所差別，而抗凝凝治療的最大風(fēng)險在治療的最大風(fēng)險在于患者的出血傾向于患者的出血傾向。因此，為了達到臨床治療的因此，為了達到臨床治療的最佳效果并確保用藥的安全最佳效果并確保用藥的安全有效有效，抗，抗凝藥物的合凝藥物的合理使用理使用具有非常重要的意義。具有非常重要的意義。抗凝藥物治療常見不良反應(yīng)抗凝藥物

3、治療常見不良反應(yīng)抗凝抗凝不足不足血栓血栓抗凝抗凝過度過度出血出血皮下瘀斑血腫腦出血腦出血消消化化道道出出血血抗凝治療藥物的藥學(xué)監(jiān)護抗凝治療藥物的藥學(xué)監(jiān)護Intencity of anticoagulationg（INR）治療劑量的肝素需常規(guī)進行監(jiān)測：低抗凝水平APTT；高抗凝水平激活全血凝固時間（ACT）；血小板計數(shù)特殊人群如孕婦、兒童等應(yīng)用治療劑量的依諾肝素需常規(guī)監(jiān)測Xa因子活性阿加曲班需控制APTT55-85s華法林治療需常規(guī)監(jiān)測PT/INR其余藥物尚無進行常規(guī)治療監(jiān)測的證據(jù)和可指導(dǎo)臨床改變治療方案的實驗室監(jiān)測指標(biāo)。Therapeutic windowUsuallyINR2.0-3.0血栓

4、血栓出血出血Clinicalevents抗凝藥物注射劑抗凝藥物注射劑n品種：品種：肝素鈉（肝素鈉（12.5KU/2ML）分子量大，平均）分子量大，平均12000D 血栓栓塞性疾?。粡浡匝軆?nèi)凝血（血栓栓塞性疾?。粡浡匝軆?nèi)凝血（DICDIC）；防治心肌梗死、）；防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成。起效快起效快體內(nèi)消除體內(nèi)消除半衰期短半衰期短抗凝血過抗凝血過量可用魚精量可用魚精蛋白中和蛋白中和優(yōu)點缺點作用時間短作用時間短監(jiān)測監(jiān)測APTT血小板減少血小板減少骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松作用機制作用機制用法用量用法用量臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用抗凝血酶抗凝

5、血酶特異地結(jié)合，滅活凝血因子特異地結(jié)合，滅活凝血因子a、a、a、a和和a靜脈滴注或注射；皮下注射靜脈滴注或注射；皮下注射低分子肝素低分子肝素n品種：品種：那屈肝素鈣（那屈肝素鈣（4100IU）、低分子肝素鈣（）、低分子肝素鈣（6150IU）、）、低分子肝素鈉（低分子肝素鈉（5000IU）、依諾肝素鈉（）、依諾肝素鈉（4000AxaIU）100IU/kgihq12h（治療）（治療）100IU/kgihqd（預(yù)防）（預(yù)防）用法用量用法用量優(yōu)點缺點其抗凝血作用其抗凝血作用可被魚精蛋白可被魚精蛋白中和。中和。無需實驗室檢無需實驗室檢測測出血和血小板出血和血小板減少副作用少減少副作用少骨質(zhì)疏松發(fā)生骨質(zhì)疏

6、松發(fā)生率低率低抗凝血酶抗凝血酶依賴性依賴性干擾血小板干擾血小板功能功能腎功能不腎功能不全時需要減量全時需要減量抗凝血酶抗凝血酶依賴性依賴性干擾血小板干擾血小板功能功能腎功能不腎功能不全時需要減量全時需要減量 低分子肝素鈣對皮膚的刺激要小些，皮下注射后不減低分子肝素鈣對皮膚的刺激要小些，皮下注射后不減少細胞間毛細血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本少細胞間毛細血管的鈣膠質(zhì)，也不改變血管通透性，基本上克服了低分子肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。上克服了低分子肝素鈉皮下注射易致出血的副作用。低分子肝素鈣與低分子肝素鈉的區(qū)別低分子肝素鈣與低分子肝素鈉的區(qū)別 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用血液透析：血液透析：大手術(shù)

7、后靜脈血栓栓塞大手術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防預(yù)防 。VTE急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征指南推薦：指南推薦：妊娠合并妊娠合并VTE、腫瘤合并、腫瘤合并VTE首選低分子肝素首選低分子肝素低分子肝素鈣低分子肝素鈣n【規(guī)格】1ml:5000Axa單位n【用法用量】1.透析時預(yù)防血凝塊形成:應(yīng)考慮病人情況和血透技術(shù)條件選用最佳劑量，每次血透開始時從血管通道動脈端注入本品5，000 IU或遵醫(yī)囑。有出血危險的病人血透時，低分子肝素鈣用量可用推薦劑量的一半，若血透時間超過4小時，可再給予小劑量低分子肝素 鈣，隨 后 血 透 所 用 劑 量 椐 具 體 情 況 進 行 調(diào) 整。2.治療深部靜脈血栓形成：用

8、皮下注射方法，在腹壁前外側(cè)，左右交替。用食指和拇指捏住皮膚皺褶，針頭垂直注射。手術(shù)前12小時，手術(shù)后12小時，術(shù)后第3天，每次用0.3ml，術(shù)后第4天起每天一次0.4ml，或 遵 醫(yī) 囑。連 續(xù) 使 用 時 間 不 應(yīng) 超 過 10天。3.治療血栓栓塞性疾?。好刻於?間隔12小時)，皮下注射，劑量為0.1ml/10kg，bid。應(yīng)用本品治療直至達到INR指標(biāo)，在治療過程中應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)。低分子肝素鈉低分子肝素鈉n1.治療急性深部靜脈血栓(治療至少需要5天)n每日一次用法：200IU/kg體重，皮下注射每日一次，每日總量不可超過18000IU。n每日二次用法：100IU/kg體重，皮下注射每

9、日二次，該劑量適用于出血危險較高的患者。通常治療下無需監(jiān)測，但可進行功能性抗-Xa測定。皮下注射后3-4小時取血樣，可測得最大血藥濃度。推薦的血藥濃度范圍為0.5-1.0IU抗-Xa/ml。n2.血液透析期間預(yù)防血凝塊形成n血液透析不超過4小時：每次透析開始時，應(yīng)從血管通道動脈端注入本品5000IU，透析中不再增加劑量或遵醫(yī)囑。n血液透析超過4小時，每個小時須追加上述劑量的四分之一或根據(jù)血透最初觀察到的效果進行調(diào)整。n低分子肝素鈉低分子肝素鈉n3.治療不穩(wěn)定型心絞痛和非Q-波動心肌梗塞n皮下注射120IU/kg體重，每日二次，最大劑量為10000IU/12小時，至少治療6天。n4.預(yù)防與手術(shù)有

10、關(guān)的血栓形成n伴有血栓栓塞并發(fā)癥危險的大手術(shù)：術(shù)前1-2小時皮下注射2500IU,術(shù)后每日皮下注射2500IU直到患者可活動，一般需5-7天或更長。n具有其它危險因素的大手術(shù)和矯形手術(shù)：術(shù)前晚間皮下注射5000IU，術(shù)后每晚皮下注射5000IU。治療須持續(xù)到患者可活動為止，一般需5-7天或更長。也可術(shù)前1-2小時皮下注射2500IU，術(shù)后8-12小時皮下注射2500IU，然后每日早晨皮下注射5000IU。依諾肝素鈉依諾肝素鈉 化學(xué)名稱：依諾肝素鈉（低分子肝素鈉）依諾肝素鈉特點是相對于低分子肝素鈉，其低活性抗凝血因子IIa即抗凝血酶活性，其抗Xa活性更高，對于依諾肝素，這兩種活性比值是3.6，預(yù)

11、防劑量，其不會明顯影響APTT。是一種新型的，但價格更昂貴的副作用更小的低分子肝素。深靜脈血栓治療期間：除非有禁忌，依諾肝素鈉應(yīng)盡早替換為口服抗凝藥治療。依諾肝素治療應(yīng)該不超過10天，包括達到口服抗凝藥治療效果所需時間，除非不能達到目的。因此應(yīng)盡早使用口服抗凝藥治療。對于體重100kg的患者，依諾肝素的療效可能輕微降低。對于體重低于40kg的患者，出血的風(fēng)險可能增加。對于這些病人必須進行特殊的臨床監(jiān)測。那屈肝素鈣是一種新型的抗血栓形成藥物，通過解聚從豬腸黏膜中提取的肝素而得，平均分子量為4500道爾頓。體外實驗表明，與肝素相比，低分子量肝素鈣具有明顯的抗Xa活性，而只具有輕微的抗凝活性。出血風(fēng)

12、險遠低于肝素、對血小板幾乎無影響，皮下注射生物利用度高、半衰期長、抗栓效果突出。注意監(jiān)測血小板計數(shù)。那屈肝素鈣那屈肝素鈣皮下注射技術(shù)皮下注射技術(shù)皮皮下下注注射射時時，患患者者易易取取臥臥位位，注注射射部部位位為為前前外外側(cè)側(cè)或或后后外外側(cè)側(cè)腹腹壁壁的的皮皮下下細細胞胞組組織織內(nèi)內(nèi)，左左右右交交替替。注注射射針針應(yīng)應(yīng)垂垂直直、完完全全插插入入注注射射者者用用拇拇指指和和食食指指捏捏起起的的皮皮膚膚皺皺褶褶內(nèi)內(nèi)，而而不不是是水水平平插插入入。在在整整個個注注射射過過程程中中，應(yīng)應(yīng)維持皮膚皺褶的存在。維持皮膚皺褶的存在。通通常常注注射射部部位位出出現(xiàn)現(xiàn)不不可可逆逆發(fā)發(fā)熱熱皮皮膚膚損損傷傷：出出現(xiàn)現(xiàn)紫

13、紫癜癜（皮皮膚膚小小范范圍圍出血）或紅斑（紅色炎性皮疹），滲出及疼痛應(yīng)停止治療。出血）或紅斑（紅色炎性皮疹），滲出及疼痛應(yīng)停止治療。間接間接aa抑制劑抑制劑 品種：品種：磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 機制：機制：間接抑制間接抑制 a，對，對a無作用。無作用。VTE預(yù)防預(yù)防 2.5mg，ih，qd。作用機制作用機制臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用用法用量用法用量半衰期更長半衰期更長（17h）更少發(fā)生更少發(fā)生HIT腎功不全患者腎功不全患者需調(diào)整劑量需調(diào)整劑量過量過量無拮抗劑無拮抗劑缺點優(yōu)點直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 阿加曲班（阿加曲班（10mg/20ml10mg/20ml）直接與凝血酶的催化活性位點結(jié)合，滅活凝血酶

14、；進入血栓內(nèi)直接與凝血酶的催化活性位點結(jié)合，滅活凝血酶；進入血栓內(nèi) 部，滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。部，滅活已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶。作用機理作用機理臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用用法用量用法用量優(yōu)點缺點品種品種半衰期半衰期短，起短，起效快效快停藥后停藥后APTTAPTT在在2-4h2-4h內(nèi)恢復(fù)內(nèi)恢復(fù)腎功能不全無腎功能不全無需調(diào)節(jié)劑量需調(diào)節(jié)劑量不干擾血小板不干擾血小板功能功能指南推薦：指南推薦：HITHIT換用選阿加曲班換用選阿加曲班外科手術(shù)；下肢動脈血栓栓塞性疾病；腦血栓形成；肝素誘導(dǎo)的血小外科手術(shù)；下肢動脈血栓栓塞性疾病；腦血栓形成；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥板減少癥10mgivgttbid（1次以

15、次以3小時靜脈滴注）小時靜脈滴注）肝功能不全肝功能不全應(yīng)加強監(jiān)測并應(yīng)加強監(jiān)測并適當(dāng)減量適當(dāng)減量治療安全范圍治療安全范圍窄且過量無對抗窄且過量無對抗劑劑需控制需控制APTTAPTT在在55-85s55-85s口服口服抗凝藥物抗凝藥物-華法林華法林優(yōu)點缺點INR2-3(TTR60%)有有效效無無HIT發(fā)生風(fēng)發(fā)生風(fēng)險險過量可過量可用維生用維生素素K拮拮抗抗價格經(jīng)價格經(jīng)濟濟需監(jiān)需監(jiān)測測INR起效起效緩慢緩慢藥代藥代動力動力學(xué)不學(xué)不明確明確與食與食物藥物藥物相物相互作互作用多用多ACCPVTE管理指南ESCVTE延長治療指南新近指南推薦新近指南推薦VTEVTE首選新型口服抗凝藥首選新型口服抗凝藥華法林會

16、退市嗎？還不會。華法林會退市嗎？還不會。新型口服抗凝藥物不能作為機械瓣膜或嚴(yán)重腎功能衰竭患者的選擇；抗凝治療INR穩(wěn)定（TTR60%）的患者可節(jié)約治療成本，華法林 VS 新型口服抗凝藥機械心臟瓣膜使用華法林穩(wěn)定的患者嚴(yán)重腎功能衰竭/透析華法林華法林一、華法林的抗凝作用機制一、華法林的抗凝作用機制二、影響華法林抗凝作用的藥物二、影響華法林抗凝作用的藥物三、影響華法林抗凝作用的疾病三、影響華法林抗凝作用的疾病四、影響華法林抗凝作用的食物四、影響華法林抗凝作用的食物五、影響華法林抗凝作用的其他機制五、影響華法林抗凝作用的其他機制23ppt課件一、華法林的抗凝作用機制一、華法林的抗凝作用機制華華法法林林作作為為口口服服抗抗凝凝藥藥的的臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用超超過過6060年年，經(jīng)經(jīng)久久不不衰衰，每每年年處處方方量量高高達達總總?cè)巳丝诳诘牡?.5%0.5%1.5%1.5%，可可有有效效降降低低心心房房顫顫動動，深深靜靜脈脈血血栓栓等等患患者者的的血血栓栓栓栓塞塞風(fēng)風(fēng)險險，但但其其治治療療窗窗窄窄，個個體體差差異異大大，對對于于長長期期服服用用華華法法林林的的患患者者，需需頻頻繁繁監(jiān)監(jiān)測測其其國國際際標(biāo)