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1、抗凝藥物使用的護理觀察要點,定義,抗凝血藥是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或?qū)σ研纬裳ㄟM行溶解的藥物。,抗凝血藥包括,減少多種凝血因子，制止纖維蛋白形成的藥物如：肝素、香豆素類。促進纖維蛋白溶解（溶栓）的藥物如：鏈激酶、尿激酶及組織纖溶酶原激活劑等。,肝素（肝素鈉）、低分子肝素鈣,本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構(gòu)成粘多糖體，主要存在機體內(nèi)嗜堿性肥大細胞中。,藥理作用和作用機制,肝素在體內(nèi)體外均有抗凝作用，其機理是由于肝素能激活血漿中抗凝血酶（AT- ），AT- 能與凝血因子、 a、a、 Xa 、Xa發(fā)生緩慢的化學性結(jié)合，并

2、形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使其失去活性。一般靜注后10min，血液凝固時間、凝血酶原時間都會延長。肝素作用依賴于AT- ，故體內(nèi)缺乏抗凝血酶者，肝素抗凝作用較差。,臨床應(yīng)用,肝素主要防治血栓形成和栓塞性疾病，如已形成靜脈血栓的患者，給與肝素治療可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，也常用于心肌梗塞、腦血管栓塞患者。各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） ，早期采用肝素治療，以防止纖維蛋白原和其他凝血因子的消耗，預(yù)防繼發(fā)性出血。,不良反應(yīng),自發(fā)性出血 表現(xiàn)粘膜出血、關(guān)節(jié)積血；并觀察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有無出血及尿、便顏色。定期測凝血時間、凝血酶原時間、血小板。偶有過敏反應(yīng):如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘

3、等，發(fā)現(xiàn)后及時停藥，給予抗過敏處理。,禁忌,肝素過敏、有出血傾向、血友病、血小板減少癥、嚴重高血壓、潰瘍病、肝腎功能不全等禁用。,相互作用,使用肝素時不要與口服抗凝劑、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐等藥合用，以免增強抗凝作用甚至誘發(fā)出血。肝素鈉靜滴或靜注禁忌與下列注射液混合使用以免使肝素作用減弱或抵消。如：卡那霉素、慶大霉素、硫酸鏈霉素、青霉素G鉀（或鈉）、新生霉素、萬古霉素、哌替啶、異丙嗪、四環(huán)素類等。,利伐沙班片（拜瑞妥）,利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子a的口服藥。通過抑制因子a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。在接受骨科大手術(shù)的患者中，服用片劑24小時作

4、用最強時PT為1325秒。,適應(yīng)癥,用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成（VTE）。18歲以下的兒童不推薦使用。對老年患者（65歲）無需調(diào)整劑量。,禁忌,對利伐沙班或片劑中任何輔料過敏的患者。有臨床明顯活動性出血的患者。凝血異常和臨床相關(guān)出血風險的肝病患者。孕婦及哺乳期婦女。,不良反應(yīng),出血。引起一些組織或器官的隱性出血或顯性出血而導致的出血后貧血。惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高。,病歷分析,患者，XXX，男，71歲，以“右股骨粗隆間骨折”之診斷于2013年3月8日收住院。測T 36.2 P76次/分 R18次/分 BP100/70mmHg。入院查血常檢查示：血小板94、紅細胞壓積32

5、.3、血紅蛋白113g/L。遵醫(yī)囑口服利伐沙班10mg，次/日。于2013年3月30日患者出現(xiàn)便血、口腔黏膜出血。暫停服利伐沙班，急配輸同型血，給予對癥治療。測T 36.4 P78次/分 R19次/分 BP105/70mmHg 。,病歷分析,4月1日急查血常規(guī)檢查示：血小板1、紅細胞壓積34.8、血紅蛋白111g/L。急請腫瘤血液科會診以“肝素相關(guān)性血小板減少癥”之診斷轉(zhuǎn)入該科治療。0.9%氯化鈉100+甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜滴，重組人白介素-11 1.5mg,皮內(nèi)注射。于 4月11日 急查血常規(guī)檢查示：血小板163、紅細胞壓積35.6、血紅蛋白117g/L。,香豆素類,香豆素類為口服

6、抗凝藥，本類藥物有雙香豆素、新抗凝、華法令、新雙香豆素。,藥理作用和作用機制,由于香豆素類化學結(jié)構(gòu)與維生素K相似，競爭性干擾維生素K在肝臟參與合成凝血因子、，對已合成四種凝血因子無影響，需等待原有凝血因子耗竭后才出現(xiàn)抗凝作用，一般口服香豆素類1224小時后才發(fā)揮作用，停藥后凝血因子需恢復(fù)到正常水平，作用才消失。故作用維持時間長甚至達數(shù)月。香豆素類在體外無效。,臨床應(yīng)用,該類藥應(yīng)用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。優(yōu)點 口服有效，發(fā)揮作用慢而持久（25日），輕癥血栓性疾病或長期需要預(yù)防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治療后再用香豆素類藥物維持。,不良反應(yīng),用量過大易引起出血

7、，嚴重者可至腦出血，給藥2天后開始每天測凝血酶原時間，若發(fā)生出血應(yīng)立即停藥，給大量維生素K對抗或輸血。長期服用者必須每周查23次凝血酶原時間。少數(shù)病人可有蕁麻疹、脫發(fā)、惡心、嘔吐、粒細胞缺乏等，反應(yīng)較重立即停藥給予對癥治療。,禁忌,對充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、維生素K缺乏、過敏性疾病等，使用口服抗凝劑要慎重。,相互作用,1.巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等藥物能促進肝微粒體酶活性，加速香豆素類代謝而降低抗凝作用。2.口服大量廣譜抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均可使香豆素類藥物抗凝作用增強。,溶栓劑（鏈激酶、尿激酶、組織纖溶酶原激活劑）,鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取。尿激

8、酶是由人尿中分離獲得。組織纖溶酶激活劑即t-PA，從子宮等組織中提取。副作用小，為較好的第二代溶栓藥。,藥理作用和作用機制,三者均能使纖維蛋白溶解酶原被激活，并轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，繼之水解纖維蛋白及纖維蛋白原，導致血栓溶解。,臨床應(yīng)用,本類藥主要用于治療血栓栓塞性疾病。臨床主要應(yīng)用治療新鮮形成的動、靜脈內(nèi)血栓及栓塞，以促使其溶解。如：深靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等。,不良反應(yīng),出血。少數(shù)病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)，蕁麻疹、發(fā)熱、皮疹，鏈激酶（因具有高度抗原性）比尿激酶更易引起嚴重過敏反應(yīng)。,注意事項,不可肌注給藥 否則可發(fā)生紅腫，靜注后穿刺部位要加壓?，F(xiàn)用現(xiàn)配 溶解后存放會失去活性，使藥效

9、降低。,飲食護理,1.長期服用抗凝藥會使血液的凝固性下降易造成出血。因此，盡量少食具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、檸檬、山楂、山藥木耳、蘑菇等，中藥如：三七、丹參、紅花、當歸、芍藥等。,飲食護理,2.長期接受口服華法 令進行抗凝治療的患者在治療過程中，應(yīng)注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物（減弱華法令的作用）,飲食護理,富含維生素K的食物有：西蘭花、牛肝、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、西紅柿醬、魚肝油等。相反，維生素E則可增強華法林的抗栓作用。,護理觀察,1.嚴格遵醫(yī)囑給藥。告知患者不漏服、不多服，手術(shù)的患者術(shù)前停服或停用抗凝藥。2.嚴密監(jiān)測患者生命體征T、P、R、BP。3.有無出血傾向：應(yīng)觀察皮膚黏膜有無出血點、鼻黏膜出血、牙齦出血、二便的顏色、關(guān)節(jié)積血、女性患者應(yīng)警惕月經(jīng)量是否增多、嚴重者為顱內(nèi)出血。,護理觀察,4.警惕原發(fā)疾病如：痔瘡、胃潰瘍（嘔血）、傷口出血（敷料滲血較多、引流量突然增多）。5.觀察患者是否有惡心、嘔吐等癥狀。6.建立抗凝藥物觀察表并及時規(guī)范記錄。,謝謝分享！,