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1、抗凝抗凝藥物使用的物使用的護理理觀察要點察要點寶寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科科 曹雪梅曹雪梅 2013.4.19 定定義 抗凝血抗凝血藥是指能降低血液凝固，是指能降低血液凝固，以阻止血栓形成或以阻止血栓形成或?qū)σ研纬裳ㄒ研纬裳ㄟM行溶解的行溶解的藥物物?？鼓鼓幇òp少多種凝血因子，制止減少多種凝血因子，制止纖維蛋白形成的蛋白形成的藥物如：肝素、香豆素物如：肝素、香豆素類。促促進纖維蛋白溶解（溶栓）的蛋白溶解（溶栓）的藥物如：物如：鏈激激酶、尿激尿激酶及及組織纖溶溶酶原激活原激活劑等等。肝素（肝素肝素（肝素鈉）、低分子肝素）、低分子肝素鈣本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使

2、本藥最初從肝臟中獲得故名肝素。目前使用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素用肝素多從豬、牛肺、腸粘膜提取。肝素主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構(gòu)成粘多糖主要由葡萄糖胺、葡萄醛酸等構(gòu)成粘多糖體，主要存在機體內(nèi)嗜堿性肥大細(xì)胞中。體，主要存在機體內(nèi)嗜堿性肥大細(xì)胞中。藥理作用和作用機制理作用和作用機制肝素在體內(nèi)體外均有抗凝作用，其機理是肝素在體內(nèi)體外均有抗凝作用，其機理是由于肝素能激活血漿中抗凝血酶由于肝素能激活血漿中抗凝血酶（AT-AT-），），AT-AT-能與凝血因子能與凝血因子、aa、aa、Xa Xa、XaXa發(fā)生緩慢的化學(xué)性結(jié)合，發(fā)生緩慢的化學(xué)性結(jié)合，并形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使其失去活性。一并形成穩(wěn)定的復(fù)

3、合物，使其失去活性。一般靜注后般靜注后10min10min，血液凝固時間、凝血酶原，血液凝固時間、凝血酶原時間都會延長。肝素作用依賴于時間都會延長。肝素作用依賴于AT-AT-，故體內(nèi)缺乏抗凝血酶故體內(nèi)缺乏抗凝血酶者，肝素抗凝作用者，肝素抗凝作用較差。較差。不良反不良反應(yīng)自自發(fā)性出血性出血 表表現(xiàn)粘膜出血、關(guān)粘膜出血、關(guān)節(jié)積血；血；并并觀察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、察皮膚及粘膜（口腔、鼻腔、消化道、泌尿道）有無出血及尿、便泌尿道）有無出血及尿、便顏色。色。定期定期測凝血凝血時間、凝血、凝血酶原原時間、血小板。、血小板。偶有偶有過敏反敏反應(yīng):如寒如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蕁麻疹、哮麻疹、哮喘等，喘等，發(fā)

4、現(xiàn)后及后及時停停藥，給予抗予抗過敏敏處理。理。禁忌禁忌肝素肝素過敏、有出血敏、有出血傾向、血友病、血小板向、血友病、血小板減少癥、減少癥、嚴(yán)重高血重高血壓、潰瘍病、肝病、肝腎功能功能不全等不全等禁用禁用。相互作用相互作用使用肝素時不要與口服抗凝劑、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐等藥合用，以免增強抗凝作用甚至誘發(fā)出血。肝素鈉靜滴或靜注禁忌與下列注射液混合使用以免使肝素作用減弱或抵消。如：卡那霉素、慶大霉素、硫酸鏈霉素、青霉素G鉀（或鈉）、新生霉素、萬古霉素、哌替啶、異丙嗪、四環(huán)素類等。利伐沙班片（拜瑞妥）利伐沙班片（拜瑞妥）利伐沙班是一種高選擇利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子性，直接抑制因子aa

5、的的口服藥。通過抑制因子口服藥。通過抑制因子aa可以中斷凝血瀑布的可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。在接受骨科大栓形成。在接受骨科大手術(shù)的患者中，服用片手術(shù)的患者中，服用片劑劑2424小時作用最強時小時作用最強時PTPT為為13251325秒。秒。適適應(yīng)癥癥用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓者，以預(yù)防靜脈血栓形成（形成（VTE）。）。18歲歲以下的兒童不推薦使以下的兒童不推薦使用。對老年患者（用。對老年患者（65歲）無需調(diào)整劑量歲）無需調(diào)整劑量。禁忌禁忌對利伐沙班或片

6、利伐沙班或片劑中任何中任何輔料料過敏的患者。敏的患者。有有臨床明床明顯活活動性出血的患者。性出血的患者。凝血異常和凝血異常和臨床相關(guān)出血床相關(guān)出血風(fēng)險的肝病患者。的肝病患者。孕孕婦及哺乳期及哺乳期婦女。女。不良反不良反應(yīng)出血。出血。引起一些引起一些組織或器官的或器官的隱性出血或性出血或顯性出性出血而血而導(dǎo)致的出血后致的出血后貧血。血。惡心、心、轉(zhuǎn)氨氨酶升高。升高。病病歷分析分析患者，XXX，男，71歲，以“右股骨粗隆間骨折”之診斷于2013年3月8日收住院。測T 36.2 P76次/分 R18次/分 BP100/70mmHg。入院查血常檢查示：血小板94、紅細(xì)胞壓積32.3、血紅蛋白113g/

7、L。遵醫(yī)囑口服利伐沙班10mg，次/日。于2013年3月30日患者出現(xiàn)便血、口腔黏膜出血。暫停服利伐沙班，急配輸同型血，給予對癥治療。測T 36.4 P78次/分 R19次/分 BP105/70mmHg。病病歷分析分析4月1日急查血常規(guī)檢查示：血小板1、紅細(xì)胞壓積34.8、血紅蛋白111g/L。急請腫瘤血液科會診以“肝素相關(guān)性血小板減少癥”之診斷轉(zhuǎn)入該科治療。0.9%氯化鈉100+甲潑尼龍琥珀酸鈉1000mg靜滴，重組人白介素-11 1.5mg,皮內(nèi)注射。于 4月11日 急查血常規(guī)檢查示：血小板163、紅細(xì)胞壓積35.6、血紅蛋白117g/L。香豆素香豆素類香豆素類為口服抗凝藥，本類藥物有雙香

8、豆素、新抗凝、華法令法令、新雙香豆素。藥理作用和作用機制理作用和作用機制由于香豆素類化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，競爭性干擾維生素K在肝臟參與合成凝血因子、，對已合成四種凝血因子無影響，需等待原有凝血因子耗竭后才出現(xiàn)抗凝作用，一般口服香豆素類1224小時后才發(fā)揮作用，停藥后凝血因子需恢復(fù)到正常水平，作用才消失。故作用維持時間長甚至達(dá)數(shù)月。香豆素香豆素類在體外無效在體外無效。臨床床應(yīng)用用該類藥應(yīng)用于肝素相似，主要用于防治血栓栓塞性疾病。優(yōu)點點 口服有效，發(fā)揮作用慢而持久（25日），輕癥血栓性疾病或長期需要預(yù)防血栓形成疾病可以采用，急性血栓已形成多先采用肝素治療后再用香豆素類藥物維持。不良反不良反應(yīng)用量

9、過大易引起出血，嚴(yán)重者可至腦出血，給藥2天后開始每天測凝血酶原時間，若發(fā)生出血應(yīng)立即停藥，給大量維生素K對抗或輸血。長期服用者必須每周查23次凝血酶原時間。少數(shù)病人可有蕁麻疹、脫發(fā)、惡心、嘔吐、粒細(xì)胞缺乏等，反應(yīng)較重立即停藥給予對癥治療。禁忌禁忌對充血性心力衰竭、肝功能不良、糖尿病、維生素K缺乏、過敏性疾病等，使用口服抗凝劑要慎重。相互作用相互作用1.巴比妥類、苯妥英鈉、利福平等藥物能促進肝微粒體酶活性，加速香豆素類代謝而降低抗凝作用。2.口服大量廣譜抗生素、阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁等均可使香豆素類藥物抗凝作用增強。溶栓溶栓劑（鏈激激酶、尿激尿激酶、組織纖溶溶酶原激活原激活劑）鏈激酶是

10、從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取。尿激酶是由人尿中分離獲得。組織纖溶酶激活劑即t-PA，從子宮等組織中提取。副作用小，為較好的第二代溶栓藥。藥理作用和作用機制理作用和作用機制三者均能使纖維蛋白溶解酶原被激活，并轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，繼之水解纖維蛋白及纖維蛋白原，導(dǎo)致血栓溶解。臨床床應(yīng)用用本類藥主要用于治療血栓栓塞性疾病。臨床主要應(yīng)用治療新鮮形成的動、靜脈內(nèi)血栓及栓塞，以促使其溶解。如：深靜脈血栓形成、急性肺栓塞、急性心肌梗塞等。不良反不良反應(yīng)出血。少數(shù)病人出現(xiàn)過敏反應(yīng)，蕁麻疹、發(fā)熱、皮疹，鏈激酶（因具有高度抗原性）比尿激酶更易引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。注意事注意事項不可肌注不可肌注給藥 否則可發(fā)生紅腫，靜注

11、后穿刺部位要加壓。現(xiàn)用用現(xiàn)配配 溶解后存放會失去活性，使藥效降低。飲食食護理理1.長期服用抗凝藥會使血液的凝固性下降易造成出血。因此，盡量少食具有活血化瘀作用的食物如：葡萄、檸檬、山楂、山藥木耳、蘑菇等，中藥如：三七、丹參、紅花、當(dāng)歸、芍藥等。飲食食護理理 2.長期接受口服華法 令進行抗凝治療的患者在治療過程中，應(yīng)注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物（減弱華法減弱華法令的作用令的作用）飲食食護理理 富含維生素K的食物有：西蘭花、牛肝、豬肝、菠菜、南瓜、胡蘿卜、西紅柿醬、魚肝油等。相反，相反，維生素維生素E則可增強華則可增強華法林的抗栓作用。法林的抗栓作用。護理理觀察察1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥。告知患者不漏服、不多服，手術(shù)的患者術(shù)前停服或停用抗凝藥。2.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征T、P、R、BP。3.有無出血傾向：應(yīng)觀察皮膚黏膜有無出血點、鼻黏膜出血、牙齦出血、二便的顏色、關(guān)節(jié)積血、女性患者應(yīng)警惕月經(jīng)量是否增多、嚴(yán)重者重者為顱內(nèi)出血內(nèi)出血。護理理觀察察4.警惕原發(fā)疾病如：痔瘡、胃潰瘍（嘔血）、傷口出血（敷料滲血較多、引流量突然增多）。5.觀察患者是否有惡心、嘔吐等癥狀。6.建立抗凝藥物觀察表并及時規(guī)范記錄。