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1、(完整word版)藥品使用知情同意書富順新區(qū)醫(yī)院藥物使用知情同意書姓名: 性別: 年齡： 科室: 床號(hào)： 住院號(hào): 診斷： 內(nèi)容： 尊敬的患者，目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療,首先您要確認(rèn)藥物食物過敏史： 。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過程中的病情變化,按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下: 一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對(duì)人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應(yīng)，包括但不限于:頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應(yīng)、消化道出血穿孔、血細(xì)胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)

2、損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。 二、用藥過程中如有不適反應(yīng)要及時(shí)告知醫(yī)生，輸液的速度不能私自調(diào)整。 三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護(hù)人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時(shí)以及藥品更換批號(hào)后需要重新試敏,在進(jìn)行試敏過程中同樣可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至過敏性休克導(dǎo)致死亡。四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對(duì)您做特殊的告知。 五、用藥原則上首選四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄或新農(nóng)合藥品目錄上藥品，確實(shí)需要使用目錄外藥品時(shí)我們將通知您或家屬,并要取得您的確認(rèn)簽字。具體藥物名稱將在您住院期間的每日費(fèi)用清單上體現(xiàn),如有疑問可以向醫(yī)護(hù)人員咨詢。六、連續(xù)注射藥物在每周兩次的

3、處方日開具，如無事先通知醫(yī)生，一經(jīng)調(diào)配不能退換. 七、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換. 八、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換.以上所指藥物僅限于我院采購藥品,患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)一切情況由本人負(fù)責(zé).醫(yī)患共識(shí)一、患者必須看明上述條款，向醫(yī)生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。二、醫(yī)生和患者必須明白，簽字具有法律效力,醫(yī)生和患者各自承擔(dān)自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。三、未成年人及無民事行為能力者由法定監(jiān)護(hù)人代理簽字;成年人由本人或其委托代理人簽字;四、不能寫字的老年人,不認(rèn)字的成年人，由直系親屬或監(jiān)護(hù)人代理簽字，由患者本人畫押，方可治療。 五、醫(yī)生和患者雙方簽字后具備法律效力。以上內(nèi)容我已完全理解,我 使用藥物治療.醫(yī)生簽名： 時(shí)間： 年 月 日患者簽名： 家屬或委托代理人： 時(shí)間： 年 月 日