(完整word版)白蛋白使用知情同意書 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 白蛋白使用知情同意書 患者姓名 性別 年齡 科別 床號 門診號/住院號 診斷 過敏史 擬行檢查/治療/手術(shù)名稱 尊敬的患者和／或患者的授權(quán)委托人 （或家屬）：您好! 一、根據(jù)患者目前的病情，我們建議行上述檢查/治療/手術(shù)措施，根據(jù)我院以往經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者病情，成功實(shí)施上述檢查/治療/手術(shù)的機(jī)率約為 %(僅供參考）。 二、 在實(shí)施上述檢查/治療/手術(shù)措施過程中和恢復(fù)期可能會發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)主要有： 1、過敏反應(yīng)或發(fā)熱反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀； 2、感染病毒、細(xì)菌或其他病原體，如乙肝、艾滋病等； 3、若輸入過多、過快，可能引起血容量驟然增加，從而加重心、腎負(fù)擔(dān)； 4、白蛋白制劑在加工提取時(shí)將激肽類血管活性物質(zhì)去凈，可能引起血壓下降而發(fā)生意外； 5、其他與血液制品有關(guān)的副作用。 特別提醒：使用外購白蛋白的患者,為保證患者的治療安全有效,希望患者及其家屬在正規(guī)藥店購買由正規(guī)廠家生產(chǎn)的白蛋白，由于醫(yī)院無法保證患者外購白蛋白的質(zhì)量,也無專業(yè)檢驗(yàn)設(shè)備和能力,因此對外購白蛋白所引起的質(zhì)量問題不負(fù)任何責(zé)任. 四、鑒于科學(xué)發(fā)展的局限性及患者個(gè)體差異等因素,可能還會發(fā)生醫(yī)務(wù)人員目前難以預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)和/或意外情況,故診療過程中實(shí)際出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和/或意外情況不限于上述告知內(nèi)容。 五、給患者手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)將盡全力按操作規(guī)范實(shí)施上述檢查/治療/手術(shù)，并且一旦發(fā)生并發(fā)癥或意外情況,將從維護(hù)患者利益的角度出發(fā)積極采取應(yīng)對措施，以努力降低并發(fā)癥或意外情況導(dǎo)致的對患者的損害后果, 六、您有權(quán)選擇同意或不同意接受上述檢查/治療/手術(shù)，但是如果拒絕接受上述檢查/治療/手術(shù)，您將面臨以下風(fēng)險(xiǎn): 七、根據(jù)患者目前的病情和我院目前開展的醫(yī)療技術(shù)，您還可以選擇的其他替代診療方案及其優(yōu)劣見所述： 1、 2、 3、 談話醫(yī)師： 談話日期： 年 月 日 時(shí) 分 談話醫(yī)師已經(jīng)詳細(xì)告知檢查/治療/手術(shù)的利弊、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、成功可能，我和(或）授權(quán)委托人已詳細(xì)了解知情并理解，經(jīng)慎重考慮, （同意/不同意)）接受上述檢查/治療/手術(shù)，并授權(quán)醫(yī)師在此實(shí)施過程中遇有異常情況時(shí),為保障患者的生命安全對其實(shí)施必要的救治措施.今簽字為證。 患者簽字（右手拇指手?。? 本人或代簽請注明：本人 □ 代簽 □ 授權(quán)委托人 （或家屬）簽字： 與患者的關(guān)系： 年 月 日 時(shí) 分