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1、(完整word版)治療知情同意書(shū)(空白模板) 治療知情同意書(shū)患者姓名:性別：年齡：病歷號(hào)：簽署日期: 年 月 日疾病介紹和治療建議：醫(yī)師已告知我患有 ，需要進(jìn)行 治療.【治療目的】【擬行治療日期】【治療指征及禁忌癥】【不同的治療方案介紹（替代醫(yī)療方案）】根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方案：【拒絕治療可能發(fā)生的后果】【治療費(fèi)用】治療中可能使用的高值醫(yī)用耗材：自費(fèi) 部分自費(fèi) 超過(guò)千元（詳見(jiàn)使用高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)）治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)師告知我如下可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容,如果

2、我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)師討論.1. 我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2。 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命.3。 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)師的對(duì)策：1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽名： 患者知情選擇醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我愿意接受治療并同意在治療中醫(yī)師可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整.我理解我的治療需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。患者簽名： 如果患者無(wú)法簽署，請(qǐng)其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與患者關(guān)系：