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1、(完整word版)知情同意書模板(科研)XXXX知情同意書(樣稿）尊敬的患者：我們將邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)臨床研究。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀,如有任何疑問請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出.您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（研究所)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。如果您愿意,請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容.方案名稱：方案版本號(hào)與日期：知情同意書版本號(hào)與日期:研究中心：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院主要研究者：一、研究目的背景意義（包括國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究進(jìn)展）語言要求通俗易懂。二、研究過程（包括主要研究?jī)?nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查

2、操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等語言要求通俗易懂）。（例如:如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案.在研究過程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，或取組織，共需 次。您的樣本僅用于 研究。）三、風(fēng)險(xiǎn)與不適以抽取血標(biāo)本為例：對(duì)于您來說，所有的信息將是保密的。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會(huì)有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會(huì)有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染.四、受益通過對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯?/p>

3、益的信息。五、責(zé)任作為受試者，您有以下職責(zé)：提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。六、隱私問題如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。您的血/尿/病理標(biāo)本將以研究編號(hào)數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識(shí).可以識(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對(duì)您的身份保密。您的檔案將保存在有鎖的檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按

4、規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，將不會(huì)披露您個(gè)人的任何資料.除本研究以外，有可能在今后的其他研究中會(huì)再次利用您的醫(yī)療記錄、血/尿/病理檢查標(biāo)本。您現(xiàn)在也可以聲明拒絕除本研究外的其他研究利用您的醫(yī)療記錄和病理標(biāo)本。七、權(quán)利如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和/或相應(yīng)的補(bǔ)償.您可以選擇不參加本項(xiàng)研究,或者在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究,您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果,您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響.如果您需要其它治療，或者您沒有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研

5、究。您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展,如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題您可以隨時(shí)與研究者聯(lián)系。知情同意書我已經(jīng)閱讀了本知情同意書。我有機(jī)會(huì)提問而且所有問題均已得到解答。我理解參加本項(xiàng)研究是自愿的。我可以選擇不參加本項(xiàng)研究，或者在任何時(shí)候通知研究者后退出而不會(huì)遭到歧視或報(bào)復(fù),我的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響.如果我需要其它治療,或者我沒有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止我繼續(xù)參與本項(xiàng)研究.我將收到一份簽過字的知情同意書副本。最后,我決定同意參加本項(xiàng)研究。受試者簽名: 簽名日期： 年_月_日受試者聯(lián)系電話： 我已準(zhǔn)確地將這份文件告知受試者，他/她準(zhǔn)確地閱讀了這份知情同意書,并證明該受試者有機(jī)會(huì)提出問題.我證明他/她是自愿同意的.研究者簽名： 簽名日期： 年_月_日研究者聯(lián)系電話： 第 3 頁 共 3 頁