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1、精選文檔慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)腎臟病與透析腎移植雜志2014-08-26發(fā)表評論(1人參與)分享文章作者：王莉 李貴森 劉志紅慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD)的診斷生化指標(biāo)的監(jiān)測監(jiān)測時(shí)機(jī) 對于成人CKD患者，推薦從CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH)及堿性磷酸酶（ALP)活性的水平，并建議檢測25羥維生素D25(OH)D水平監(jiān)測頻率 對于CKD3-5D期患者，可根據(jù)血清鈣、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否異常及其嚴(yán)重程度，結(jié)合CKD進(jìn)展速度來決定監(jiān)測頻率。建議合理的監(jiān)測頻率如下（表1):(1)CKD3期患者:

2、建議每隔612月檢測血清鈣、磷、ALP；根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查間隔時(shí)間；(2)CKD4期患者:建議每隔36月檢測血清鈣、磷；每隔612月檢測iPTH水平；(3)CKD5期及5D期患者:建議每隔13月檢測血清鈣、磷；每隔36月檢測iPTH水平；(4)CKD45D期患者:建議每隔612月檢測ALP；如iPTH水平升高，則可增加檢測頻率；(5)CKD35D期患者:建議檢測25(OH)D的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率。對于接受針對CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，建議合理增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效及藥物不良反

3、應(yīng)。需要注意的問題和原則 CKD3-5D期患者，需根據(jù)生化指標(biāo)的變化趨勢及對CKD-MBD相關(guān)評估結(jié)果綜合考慮而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果來制定治療決策。CKD3-5D期患者，建議分別對血清鈣和磷的水平進(jìn)行評估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積的結(jié)果指導(dǎo)臨床。在CKD3-5D期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用的檢測方法的信息，并報(bào)告在操作規(guī)范、樣本來源(血漿或血清）及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以協(xié)助臨床醫(yī)師對生化檢查結(jié)果做出合理解讀。骨的評價(jià)骨活檢 骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床操作困難，對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，不要求常規(guī)進(jìn)行骨活

4、檢。具備以下指征的患者，在有條件的情況下建議行骨活檢，以明確診斷:不明原因的骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因的高鈣血癥、不明原因的低磷血癥、可能的鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。骨密度（BMD)測定對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD35期患者，BMD不能預(yù)測其發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型，不建議常規(guī)測定BMD。生化指標(biāo) CKD35期患者，建議使用血清iPTH和ALP來評價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)的顯著升高或降低可預(yù)測可能的骨轉(zhuǎn)化類型。CKD35期患者，有條件的情況下可檢測骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，來評估骨病的嚴(yán)重程度。血管鈣化的診斷和評估建議對于有顯著高磷血癥需要個(gè)體化高劑

5、量磷酸鹽結(jié)合劑治療者、等待腎移植患者、CKD5D期患者和醫(yī)師評估后認(rèn)為需要檢測的患者，進(jìn)行心血管鈣化的評估。CKD3-5D期患者，可采用側(cè)位腹部X平片檢測是否存在血管鑰化，并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件的情況下可采用電子束CT及多層螺旋CT評估心血管鈣化情況。建議612月進(jìn)行一次心血管鈣化的評估。CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級別，并可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者的管理。CKD-MBD的預(yù)防和治療降低高血磷，維持正素血鈣血清磷的目標(biāo)值 CKD35期:建議血清磷維持在正常范圍（0.871.45mmol/L)。CKD5D期：建議降低升高的血

6、清磷水平，維持血清磷在h131.78mmol/L。血清鈣的目標(biāo)值CKD3-5D期患者，建議血清校正鈣維持在正常范圍（2.10-2.50mmol/L)。飲食控制，限制磷的攝入 CKD35期非透析患者，血清磷超過正常范圍，建議首先限制飲食磷攝人(8001_mg/d)。CKD5D期患者，血清磷超過目標(biāo)值，建議限制飲食磷攝人(8001000mg/d)。建議選擇磷吸收率低、憐/蛋白質(zhì)比值低的食物。限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。透析治療方案調(diào)整 CKD5D期常規(guī)血液透析(HD)治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.251.50mmol/L(2.5-3.0mEq/L)的透析液；CKD5D期腹膜透析(PD

7、)治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.25mmol/L(2.5mEq/L)的透析液。CKD5D期HD患者可增加透析頻率和透析時(shí)間，以更有效地清除血磷。藥物治療含鈣碟結(jié)合劑 CKD35期非透析患者，如果通過限制飲食磷攝入后，血清磷水平仍高于目標(biāo)值，而血清鈣水平在正常范圍或降低，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。CKD5D期患者，如果通過限制飲食中磷的攝人和充分透析仍不能控制血清磷水平，而血清鈣水平在正常范圍或降低，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。CKD3-5D期合并高磷血癥患者，若高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生，不推薦使用含鈣磷結(jié)合劑；若合并動脈鈣化和(或)無動力性骨病和(或)血清iPTH7jC平持續(xù)過低，建議限制含鈣磷

8、結(jié)合劑的使用。建議每日元素鈣總量不超過2000mg。對于未接受活性維生素D及其類似物治療、或低鈣血癥、或正在接受擬鈣劑治療的患者，其鈣的攝人量可稍高。對于每日元素鈣攝人量已超過2000mg、血清鈣超過正常范圍的患者，降磷治療建議聯(lián)合使用非含鈣磷結(jié)合劑。非含鈣磷結(jié)合劑 建議當(dāng)禁忌使用含鈣磷結(jié)合劑，或需要限制含鈣磷結(jié)合劑劑量時(shí)，非含鈣磷結(jié)合劑應(yīng)作為降磷治療的藥物選擇：(1)CKD5D期伴高磷血癥患者，血清校正鈣2.5mmol/L時(shí)，建議選擇非含鈣磷結(jié)合劑降磷治療；(2)CKD5D期患者伴高磷血癥，血清校正鈣2.26mmol/L，可考慮短期（最多4周）使用含鋁鱗結(jié)合劑。為避免招中毒，禁止反復(fù)長期使用

9、含鋁磷結(jié)合劑。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)的治療CKD患者iPTH的目標(biāo)值CKD35期：CKD35期非透析患者中最佳的iPTH水平目前尚不清楚。需要對這些患者iPTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測和動態(tài)評估。CKD5D期：建議CKD5D期透析患者的iPTH水平應(yīng)維持于正常值上限的29倍。SHPT的治療（1)控制高磷血癥，維持血清鈣水平達(dá)標(biāo)；（2)合理使用活性維生素D及其類似物。CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超過正常上限，建議首先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素（如高血磷、低血鈣和維生素D缺乏）的基礎(chǔ)上，如果iPTH進(jìn)行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用

10、活性維生素D及其類似物治療。CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超過目標(biāo)值，建議使用活性維生素D及其類似物治療。如果iPTH在目標(biāo)范圍內(nèi)快速增加或者降低，應(yīng)開始或調(diào)整活性維生素D治療，以避免iPTH超出目標(biāo)范圍。CKD3-5期非透析患者，建議首次使用活性維生素D及其類似物時(shí)從小劑量開始。CKD5D期患者，在目標(biāo)值范圍內(nèi)iPTH有明顯上升趨勢者，建議開始使用小劑量活性維生素D及其類似物，如果iPTH超過目標(biāo)值上限，建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D及其類似物治療。建議根據(jù)iPTH、血清鈣、磷水平對活性維生素D及其類似物進(jìn)行劑量調(diào)整；使用活性維生素D及其類似物治療前后定期監(jiān)測患者鈣磷水平。(1

11、)CKD3-5期非透析患者，建議開始使用活性維生素D及其類似物后要監(jiān)測血清鈣、磷。開始使用的前3月至少每月監(jiān)測1次，以后每3月1次。iPTH水平監(jiān)測在開始使用前6月至少每3月1次，以后每3月1次；(2)CKD5D期初始或大劑量使用活性維生素D及其類似物患者，建議第1月至少每2周監(jiān)測1次鈣磷水平，以后每月1次。iPTH水平每月監(jiān)測1次至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次；(3)如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時(shí)，建議減量或停用活性維生素D及其類似物。擬鈣劑的使用在使用傳統(tǒng)治療方法（糾正低血鈣、控制高血磷以及使用活性維生素D及其類似物治療）無法將iPTH控制在目標(biāo)范圍時(shí)，建議CK

12、D5D期患者可選擇性使用擬鈣劑。甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)指征:CKD35D期合并藥物治療無效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術(shù)：(1)iPTH持續(xù)800pg/ml(正常值1662pg/ml)；(2)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和（或）高磷血癥；(3)具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑25px且有豐富的血流；(4)以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。甲狀旁腺切除手術(shù)方式主要有三種：甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)（PTX+AT)、甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTX)和甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX)。CKD患老血管

13、鈣化的防治防治高磷血癥建議控制CKD患者的高磷血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括控制磷的攝人，選擇性使用磷結(jié)合劑以及增加HD治療頻率和時(shí)間。合并血管鈣化的高磷血癥患者，建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。防止高鈣血癥建議避免CKD患者高鈣血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。對于高鈣血癥持續(xù)存在患者，不建議使用含鈣磷結(jié)合劑，避免增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。防治SHPT建議治療SHPT，措施包括予活性維生素D及其類似物、擬鈣劑或?qū)嵤┘谞钆韵偾谐中g(shù)。但應(yīng)避免長期過大劑量使用活性維生素D及其類似物，引起體內(nèi)維生素D水平過高和過度抑制iPTH水平。使用活性維生素D及其類似物過程中應(yīng)監(jiān)測血清鈣、磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生。CK

14、D患者骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松的診斷和評估生化指標(biāo) 生化指標(biāo)的建議監(jiān)測頻率：(1)每隔612月檢查血清鈣、磷、ALP水平；(2)根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查間隔時(shí)間；(3)有條件的情況下建議檢測25(OH)D的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢測的頻率。BMD測量 建議對于CKD12期的患者同時(shí)測定腰椎及髖關(guān)節(jié)骨密度，并定期復(fù)查。其他骨測量方法 定量超聲骨顯像、X線攝片法、磁共振、骨標(biāo)志物、骨活檢。骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測 建議對CKD13期的患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。較常用的預(yù)測方法是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)和WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(FRAX)。CKD患者骨質(zhì)疏松治療時(shí)機(jī)具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：(1)確診骨質(zhì)疏松者（BMD:T-2.5)，無論是否有過骨折；(2)骨量低下患者（BMD: -2.53%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率彡20%?；A(chǔ)治療（1)均衡膳食；（2)合理運(yùn)動；（