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1、精選文檔口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程一、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。二、急危重癥病人搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)述二遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。四、護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時在搶救用藥記錄本上記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，并由口頭醫(yī)囑下達(dá)者和執(zhí)行者簽名。五、搶救結(jié)束6小時內(nèi)應(yīng)請醫(yī)生及時在病歷中補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥，口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士將口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人搶救情況補(bǔ)記在護(hù)理文件中。六、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行流程圖急危重癥病人搶救搶

2、救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士重述二遍，醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，醫(yī)囑下達(dá)者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時在搶救用藥記錄本上記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，并由口頭醫(yī)囑下達(dá)者和執(zhí)行者簽名搶救結(jié)束6小時內(nèi)應(yīng)請醫(yī)生及時在病歷中補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥，口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士將口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人搶救情況補(bǔ)記在護(hù)理文件中醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，

3、醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程 ：常規(guī)流程：閱讀-查對-確認(rèn)-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應(yīng)觀察 （1） 醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。（2） 查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。（3） 打印醫(yī)囑執(zhí)行單

4、（4） 醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。（5） 醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。（6） 醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生反饋。臨床檢驗危急值報告制度一、為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗“危急值”的管理，確保醫(yī)學(xué)檢驗“危急值”及時報告臨床，以便臨床醫(yī)生及時采取有效的治療措施，保證病人的生命安全，杜絕病人意外發(fā)生，為此特制定本制度。二、醫(yī)務(wù)處和檢驗部根據(jù)我院臨床實際情況，負(fù)責(zé)建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并對“危急值項目”進(jìn)行定期總結(jié)分析、修改、刪除或增加某些檢驗項目，以適合于我院病人群體的需要。要重點(diǎn)

5、關(guān)注來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標(biāo)本。三、臨床“危急值” 報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則，責(zé)任到人，具體工作要求如下。（一）檢驗部。當(dāng)檢驗出現(xiàn)“危急值”時，檢驗者要采取以下措施：1、檢測標(biāo)本狀況，確認(rèn)標(biāo)本是否符合要求。2、及時確認(rèn)檢驗儀器工作狀態(tài)是否正常。3、檢測試驗程序，確認(rèn)試驗操作是否符合規(guī)程。4、以上若有疑問立即復(fù)做。5、在確認(rèn)臨床及檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，可將檢驗結(jié)果發(fā)出。6、“危急值”報告必須立即電話通知病區(qū)、門（急）診科室主管醫(yī)生或護(hù)士，同時報告檢驗部負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并在專用記錄本做好登記工作，記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、科別、日期、危急項

6、目及數(shù)值、是否通知臨床科室、值班者簽名等。7、同時要用最快方式將檢驗結(jié)果報告單發(fā)送至臨床科室。8、檢驗報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章。凡打印報告除加蓋“危急值”提示章外，在項目結(jié)果后還有 “HH”或“LL”的提示。9、分析“危急值”出現(xiàn)原因，做好臨床咨詢解答準(zhǔn)備。（二）住院病區(qū)。針對檢驗“危急值”報告，要采取以下措施：1、病區(qū)應(yīng)設(shè)專門登記本，由護(hù)理部門記錄接到檢驗部通知時間，派人取檢驗報告時間，及檢驗報告交給臨床醫(yī)生時間，相關(guān)人員均應(yīng)簽全名備查。如重新采集標(biāo)本復(fù)檢，也應(yīng)做好相關(guān)記錄。2、確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常。3、如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，可

7、重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。檢驗部必須重新向臨床報告“危急值”。4、接到報告后，10分鐘內(nèi)必須報告上級醫(yī)生或科主任并對病人采取相應(yīng)診治措施進(jìn)行診治。5、主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值”檢驗報告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。（三）門（急）診科室針對檢驗“危急值”報告，門（急）診科室要采取以下措施：1、應(yīng)設(shè)專門登記本，由專人記錄接到檢驗部通知時間，派人取檢驗報告時間，及檢驗報告交給臨床醫(yī)生時間，相關(guān)人員均應(yīng)簽全名備查。如重新采集標(biāo)本復(fù)檢，也應(yīng)做好相關(guān)記錄。2、立即向該病人的接診醫(yī)師報告該“危急值”。3、門（急）診醫(yī)生在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新采取標(biāo)本復(fù)檢。4、由接診醫(yī)生通知該病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并將診治措施記錄在門診病歷中。5、一時無法通知病人時，應(yīng)向醫(yī)院有關(guān)管理部門報告。四、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部等部門要定期檢查危急值報告工作，對不嚴(yán)格執(zhí)行報告制度的科室、個人予以質(zhì)控考核。8 / 8