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1、初級藥師考試輔導 專業(yè)實踐能力臨床藥物治療學消化系統(tǒng)常見疾病一、消化性潰瘍二、胃食管反流病酸相關(guān)性疾病一、消化性潰瘍（一）發(fā)病機制消化性潰瘍（PU）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。PU是多因素致病，是黏膜攻擊因子和防御因子之間失平衡的結(jié)果。臨床特點：多數(shù)消化性潰瘍患者表現(xiàn)為中上腹反復發(fā)作性節(jié)律性疼痛DU常表現(xiàn)為饑餓痛（兩餐之間出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)至下餐進餐后緩解）、夜間痛或清晨痛；GU表現(xiàn)為餐后痛（餐后約1h出現(xiàn)，持續(xù)12h后緩解）少數(shù)患者可表現(xiàn)為上腹不適等消化不良癥狀極少數(shù)則以嘔血、黑便、急性穿孔等為首發(fā)癥狀。（二）消化性潰瘍的藥物治療原則1.一般治療原則

2、包括：生活：避免過度緊張和勞累。飲食：規(guī)律進食，不過飽，避免辛辣等刺激性食物。鎮(zhèn)靜：對少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的患者，可短期適量鎮(zhèn)靜藥物。2.藥物治療原則包括：降低胃酸：抗酸（碳酸氫鈉等）抑酸（替丁/拉唑）；修復黏膜：膠態(tài)次枸櫞酸鉍（GBS）、前列腺素E、硫糖鋁表皮生長因子（EGF）、生長抑素；抗Hp感染：青霉素、克拉霉素、甲硝唑，三選二；促進胃腸動力：甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利；3.根除HP的治療方案：根除幽門螺桿菌的常用治療方案（書上內(nèi)容）1.質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g），每日2次，共7天；2.質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g），每日2

3、次，共7天；3.質(zhì)子泵抑制劑十阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共7天；4.鉍制劑+阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；5.鉍制劑+四環(huán)素（0.75g或1g）+甲硝唑（0.4g），每日2次，共14天；6.質(zhì)子泵抑制劑+鉍制劑+甲硝唑（0.4g）+四環(huán)素（1g），每日2次，療程714天。根除HP的治療方案：三聯(lián)療法：PPI（阿/克/甲，3選2）或鉍劑（阿/克/甲，3選2）四聯(lián)療法：PPI鉍劑（阿/克/甲，3選2）根除幽門螺桿菌感染的方案一線方案示例備注四聯(lián)療法，根除率較高。PPI克拉霉素阿莫西林鉍劑療程714d埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min無青霉

4、素過敏史并曾用過青霉素，否則做皮試；克拉霉素避免與他汀類同服，分餐制，避免再感染枸櫞酸鉍鉀0.6g bid 餐前 30min阿莫西林1.0g bid 餐后 30min克拉霉素500mg bind 餐后30minPPI 克拉霉素甲硝唑鉍劑714d甲硝唑0.4g bid 餐后 30min用于青霉素過敏，但耐藥性較高三聯(lián)療法，上述方案去除鉍劑，適用于腎功能減退、不耐受鉍劑者，但Hp根除率下降。注意：1）Hp根除率不足90%。治療失敗者隔36月后補救治療。2）阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率高（不可重復應用）。4.抑制胃酸治療常規(guī)抑酸治療：PPI早餐前1次

5、，H2RA晚餐后1次；維持抑酸治療：H2RA晚餐后1次消化性潰瘍（PU）分類胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）臨床特點DU常表現(xiàn)為饑餓痛（兩餐之間出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)至下餐進餐后緩解）、夜間痛或清晨痛；GU表現(xiàn)為餐后痛（餐后約1h出現(xiàn)，持續(xù)12h后緩解）并發(fā)癥：1.出血、2.穿孔、3.幽門梗阻、4.癌變確診：胃鏡、X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影病因“攻擊因子”胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Hp）藥物、應激、十二指腸內(nèi)容物反流、煙酒“防御因子” 胃黏液、HCO3、胃黏膜血流等前列腺素E、表皮生長因子治療1.根除Hp治療藥物：三聯(lián)療法PPT（阿/克/甲，3選2）或鉍劑（阿/克/甲，3選2）四聯(lián)療法PPT鉍劑（阿/克

6、/甲，3選2）療程：714天。2.抑制胃酸治療l 常規(guī)抑酸治療：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；l 維持抑酸治療：H2RA晚餐后1次3.抗酸藥及胃黏膜保護劑上腹痛前、腹痛時臨時服用，不能餐后給藥【消化性潰瘍的治療方案】潰瘍治療維持抑酸治療DU Hp（）Hp（）根除Hp 2w抑酸治療 2w常規(guī)抑酸治療4w無12wGU Hp（）Hp（）根除Hp 2w抑酸治療 46w常規(guī)抑酸治療68w無12w二、胃食管反流病胃、十二指腸內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁中的膽鹽、胰酶）反流至食管。引起不適癥狀，稱非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）引起食管黏膜破損，稱反流性食管炎（RE）統(tǒng)稱胃食管反流?。℅ERD）。（

7、一）胃食管反流病的藥物治療原則GERD的治療目標是：緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量，預防復發(fā)和并發(fā)癥。GERD一般治療：改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，患者飲食宜少量多餐，忌煙、酒、咖啡、濃茶、巧克力、過酸及過多脂肪食物；避免餐后即平臥、束過緊腰帶及各種腹壓增加情況；平臥時床頭可抬高2030cm。治療GERD的主要措施：抑制胃酸分泌，促動力劑不能起到治療作用。（二）胃食管反流病治療藥物種類和各自特點抑制胃酸分泌初始治療有兩種治療方案。降階治療：初始治療時即采用最有效的藥物PPI，迅速緩解癥狀；升階治療：從H2受體拮抗藥開始用起，若癥狀不能緩解則繼續(xù)采用抑酸能力更強的藥物（PPI）。目前的

8、研究提示前者更符合經(jīng)濟成本效益。RE治療通常需要強力抑酸治療，然后維持治療。PPI bid約8周，然后維持治療812周，對于晚間基礎(chǔ)胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以后根據(jù)有無反流癥狀間斷維持治療；對于輕度RE和NERD不建議維持治療，而是按需治療。抑酸治療4周，改為按需治療，不宜長期用抑酸劑。反流性胸痛發(fā)作如果胸痛偶發(fā)，或每周不超過3次，可臨時對癥處理，鋁碳酸鎂、硫糖鋁懸液等。食管痙攣胸痛劇烈者可臨時用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜長期服用，否則反而會引起下食管括約肌松弛，加重反流。胃食管反流?。℅ERD）分類非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）反流性食管炎（RE）臨床特點癥狀反酸、燒心、胸痛并發(fā)癥出血

9、、食管潰瘍、Barrett食管（癌前病變）治療抑酸治療?。ù賱恿┎荒芷鸬街委熥饔茫?.RE：強力抑酸（PPI bid約8周），然后維持治療812周；2.NERD：抑酸治療4周，改為按需治療，不宜長期用抑酸劑反流性胸痛發(fā)作1.3次/周，臨時對癥處理（鋁碳酸鎂、硫糖鋁懸液）。2.食管痙攣胸痛劇烈者可臨時用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜長期服用，反而會引起下食管括約肌松弛，加重反流。關(guān)于消化性潰瘍抗Hp的三聯(lián)療法，下列選項正確的是A.蘭索拉唑+克拉霉素+甲硝唑B.奧美拉唑+阿莫西林+阿奇霉素C.膠體次碳酸鉍+硫糖鋁+甲硝唑D.膠體次碳酸鉍+哌侖西平+替硝唑E.蘭索拉唑+阿莫西林+法莫替丁正確答案A下列

10、藥物不屬于用于治療幽門螺桿菌感染的一線方案典型組方的是A.鉍劑B.組胺H2受體阻斷劑C.克拉霉素D.質(zhì)子泵抑制劑E.甲硝唑正確答案B消化性潰瘍抗Hp的四聯(lián)療法使用療程A.8-12周B.1-2周C.8-10周D.6-8周E.4-6周正確答案BA.埃索美拉唑B.鋁碳酸鎂C.碳酸氫鈉D.法莫替丁E.多潘立酮屬H2受體拮抗劑黏膜保護劑的是屬促動力藥的是屬質(zhì)子泵抑制劑的是正確答案D、B、E、A可導致消化性潰瘍病的重要病因是A.化學物質(zhì)的剌激B.強烈的精神剌激C.胃竇部幽門螺桿菌感染D.吸煙E.遺傳因素正確答案C關(guān)于“質(zhì)子泵抑制劑的合理應用與治療監(jiān)護”敘述不正確的是A.高齡患者慎用B.肝功能障礙患者慎用C

11、.合用經(jīng)CYP2CI9代謝的地西泮等藥物血漿半衰期延長D.多數(shù)為腸溶制劑，服藥時不宜嚼碎E.妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用正確答案C答案解析奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑為肝藥酶抑制劑使經(jīng)CYP2C19代謝的藥物（地西泮等）的血漿半衰期延長，而不是質(zhì)子泵抑制劑的血漿半衰期延長。近年應用的胃黏膜保護劑A.胃分泌素類似物B.腎上腺素類似物C.前列腺素類似物D.鉍鹽E.硫糖鋁正確答案C答案解析較新的黏膜保護劑如前列腺素類似物（米索前列醇、恩前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合作用。非甾體抗炎藥導致消化性潰瘍病的主要機制為A.促進胃酸分泌B.抑制胃酸分泌C.影響胃十二指腸協(xié)調(diào)運動D.破壞胃黏膜屏障E.減少十二指腸碳酸氫鹽分泌正確答案D 第6頁