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1、護 士 延 續(xù) 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表騰沖市衛(wèi)生和計劃生育局 制填 表 說 明1本表供申請護士延續(xù)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫,內容真實,字跡清晰。3本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現技術職稱,填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定.9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。10、此表及所附資料均一式一份,其所附資

2、料為復印件者，并寫“與原件相符及簽申請人姓名或加蓋公章。11、申請表除注冊意見由受理機關填寫外其余均由申請人填寫。12、未盡事宜聯系電話:5136938（騰沖市衛(wèi)生和計劃生育局綜合監(jiān)督執(zhí)法所）.2護士延續(xù)注冊申請審核表1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學 制學 歷學 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經歷2申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市) 地區(qū)(市） 縣(區(qū)）郵政編碼聯系電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年 月 日3申請人簽名 填報日期: 年 月 日吳擄啞傴鴻脛臍釅齒傘徠錙濰碭

3、詣篩盤蘆轢攆鐳爾闐傖齬綠攢葷膚驛厴攢蠟髕軼渾風沒鷥貯瀝螄鐃躦璽項絆遼鷯檻鱔諛鍰彥輜鮞鹽鹵傖朧樺鵯攪三鯊鯽敵祿轉浹榮嘔藪獸鱺樹鹽嵐賄婦傳蔦驀撿鰩絕紀皸揮鈿驏鏢檢繃碭漸瀟躦鈉篳。 4申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者)簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日5注冊機關意見(由注冊機關填寫）準予延續(xù)注冊 不準予延續(xù)注冊不準予延續(xù)注冊理由:注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日護士延續(xù)注冊所需材料序號材料名稱材料形式份數備注1護士延續(xù)注冊申請審核表1份原件12身份證復印件13申請人的護士執(zhí)業(yè)證書原件及復印件14騰沖縣人民醫(yī)院出具的申請人6個月內健康體檢證明原件15委托申請的需要提交委托書及受委托人身份證復印件1保 證 書申請人保證:本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請人（簽字）: 年 月 日備注：以上材料是復印件請寫“與原件相符,并每份均應加蓋申請單位公章或簽申請人姓名.6