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1、1,室性心律失常的藥物治療,2,室性心律失常與SCD,全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于1西歐：300,000 / 年；平均生還率2-3% 美國：250,000-350,000 / 年中國：心血管疾病致死1,500,000 / 年,3,Reasons of SCD,4,Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest,5,室性心律失常,1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動,6,室性心率失常的病因,器質性心臟病冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心臟病、心肌炎 無器質性心臟病良性室性早搏、特發(fā)性室速神經(jīng)系統(tǒng)異常中毒（藥物、毒物）抗心律失常藥物、洋地黃抗

2、精神病藥物內環(huán)境紊亂（酸堿平衡、電解質）先天性離子通道異常,7,心律失常危險因素,1，心率快慢：心率50bpm 或160bpm會導致血動力學紊亂。2，房室分離：房室分離，危害明顯大于不分離者。3，是否伴有器質性心臟病無器質性心臟病的室早和室速有器質性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質性心臟病的持續(xù)室速和室顫,8,室性心律失常的分級,Lown/Wolf分級:0級：無1級：早搏30次/小時3級：多形性室早4級a：成對室性早搏4級b：室速5級：R on T （DTP）,9,治療觀念的更新,1、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應用（上游療法)ACE-I；ARB

3、；他仃類藥物等2、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準更重要的是長期預后的改善生存率的提高生活質量的改善,10,治療觀念的更新,3、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、電解質紊亂)4、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機生命的心律失常：安全性放在首位（長期預后、生存率、生活質量）,11,抗心律失常藥物-主要治療手段,類：鈉通道阻滯劑a類：如奎尼丁、普魯卡因 （延長QT）b類：如利多卡因、美西律（慢心律） （縮短QT）c類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪（QT不變）類：-受體阻滯劑美

4、托洛爾、比索洛爾、卡維地洛（QT不變）類：延長心臟復極過程胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多菲利特、決奈達龍（延長QT）類：鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓（QT不變）,12,抗心律失常藥物的安全性,類：病態(tài)心肌，重癥心功能障礙，缺血心肌 c易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速)類：心動過緩，病竇綜合征，房室傳導障礙， 未控制的心力衰竭類：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲狀腺毒性類：心力衰竭,13,抗心律失常藥物治療-循證醫(yī)學,美西侓普羅帕酮-阻滯劑胺碘酮維拉帕米,-阻滯劑減少死亡率；胺碘酮不增加死亡率,14,室性早搏的藥物治療原則,無器質性心臟病無癥狀QT正常：一般不需要治療QT延長：去除、糾正病因，停用

5、相關藥物、補鉀、補鎂等先天性離子通道異常：-阻滯劑癥狀明顯：藥物治療（盡量避免長期III類藥物口服） -阻滯劑（首選）I 類抗心律失常藥物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：療效好）鈣拮抗劑,15,室性早搏的藥物治療原則,器質性心臟?。喊Y狀明顯、左心功能差者（潛在惡性）藥物治療基礎心臟病的治療、去除誘因阻滯劑和ACEI、胺碘酮盡量避免I類、IV類負性肌力藥物,16,室早急診治療,急性心肌缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）：頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對成串的室早心肺復蘇后存在的室早持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早心功能急劇惡化時的室早各種原因造成的QT延長的室早：心動過緩、抗心律失常藥物、電解質紊亂

6、其他急性情況：嚴重呼衰、嚴重內環(huán)境紊亂、急性中毒等,17,功能性早搏與心臟病早搏功能性早搏 AMI后早搏,18,室早急診治療,病因治療第一位縮短QT間期：臨時起搏、補鉀補鎂、提高心率的藥物急性心肌缺血：利多卡因/胺碘酮（注意QT）惡性室性心律失?？赡苄源螅喊返馔?急性心衰：胺碘酮,19,1. 根據(jù)臨床血流動力學狀態(tài)分為 血流動力學穩(wěn)定的VT：完全無癥狀的VA和輕微癥狀的VA（心悸等） 血流動力學不穩(wěn)定的VT：后者包括暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停2. 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為： （1）持續(xù)性室速（30秒或30秒但血流動力學不穩(wěn)定）和非持續(xù)性室速（ 30s，且血流動力學穩(wěn)定） （2）單型性室速和多型

7、性室速 （3）尖端扭轉室速（Tdp）3. 90%見于器質性心臟病人，10%無明顯器質性心臟病,室性心動過速（VT）,20,惡性室性心律失常（MVA）,心室率230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉性VT特發(fā)性VF/室撲,21,單形性室速,22,非持續(xù)性多形性室速,23,發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉而呈周期性改變；常見Q-T延長0.5，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。,尖端扭轉型室速,24,室性心動過速的藥物治療原則,終止急性發(fā)作特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質性心

8、臟病室速：Lidocaine、Amiodarone 預防復發(fā)特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質性心臟病室速： -阻滯劑、Amiodarone 室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復律或電除顫,25,室性心動過速（VT)的治療,治療前評估：1、血液動力學是否穩(wěn)定2、有無器質性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期,26,VT的治療,血液動力學不穩(wěn)定：立即電復律或除顫做好心肺復蘇準備糾正誘發(fā)VT/VF的因素血液動力學穩(wěn)定：藥物治療利多卡因（急性心肌缺血、嚴重電解質紊亂、QT延長）胺碘酮(心衰、心梗）藥物無效時：電復律、超速起搏,27,VT的治療,多形性室速的治

9、療根據(jù)QT間期選藥QT間期正常胺碘酮利多卡因QT間期延長尖端扭轉型室速,28,尖端扭轉性室速的治療,去除誘因藥物：如奎尼丁、索他絡爾及胺碘酮等電解質紊亂：低鉀發(fā)作時藥物鎂鹽：25%的硫酸鎂10ml靜推，之后25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜點利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素臨時起搏電除顫,29,VT的治療,VT的長期藥物治療（臨床二級預防）積極治療原發(fā)?。喝缢幬?；介入等避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物心功能不全患者應避免使用I類藥物受體阻斷劑III類藥物-胺碘酮ICD、CRT-D射頻消融術,30,VT/VF一級、二級預防BBs 應用價值,心源性猝死一級和二級預防中：BBs為不可少的藥物AMI、MI后，HF、LQTs應用：BBs都可降低猝死率機制可能：抗高交感活性有關,31,心室撲動和顫動,32,室撲及室顫的治療,立即電除顫按心肺復蘇程序治療藥物胺碘酮：二次除顫之間劑量大于室速：300mg,彈丸式推注腎上腺素,33,急性心律失常處理程序,34,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,35,Thanks,