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精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上新冠肺炎疫情防控個人健康信息承諾書田家炳中學 年級 班 學生本人承諾：1、本人沒有被診斷為確診病例或疑似病例；2、本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸；3、本人過去14天沒有與來自湖北省人員密切接觸；4、本人過去14天沒有去過疫情重點地區(qū)的省份；5、本人沒有被留驗站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學觀察；6、本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀；7、是否和境外人員有接觸史；是 否若是，請說明情況: 。8、是否有其他情況說明； 是 否若是，請說明情況: 。本人及家長對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，愿承擔由此帶來的全部法律責任。家長簽字： 家長聯(lián)系電話：學生簽字：2020年4月13日專心-專注-專業(yè)