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1、抗栓藥物簡(jiǎn)介作者：迷途小書童血栓的形成血栓形成的原因血小板與凝血凝血因子與凝血瀑布抗栓藥物分類抗血小板藥物抗凝藥物溶栓藥物降纖藥物血栓的形成動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)打破動(dòng)態(tài)平衡是導(dǎo)致血栓形成的原因1.血液高凝狀態(tài)脫水，妊娠產(chǎn)后，手術(shù)后，高脂血癥（或高脂飲食），腎病綜合征，吸煙及腫瘤等。2.內(nèi)皮細(xì)胞受損 靜脈內(nèi)膜炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性疾病、感染性疾?。?xì)菌性心內(nèi)膜炎）、心肌梗死等3.血液動(dòng)力學(xué)改變 長(zhǎng)期制動(dòng)、動(dòng)脈瘤、心臟室壁瘤CompanyLogo血管損傷血管內(nèi)皮下組織血管收縮血小板激活（粘附、聚集、釋放）凝血系統(tǒng)激活血小板止血栓（初步止血）纖維蛋白形成血凝塊形成（有效止血）生理性

2、止血過程示意圖5-HTTXA2血小板激活與血栓形成CompanyLogo凝血因子 I 纖維蛋白原 FibrinogenVIII 抗血友病因子（AHF)Antihemophilic factor II 凝血酶原 ProthrombinIX 血漿凝血激酶（PTC)Plasma thromboplastinIII 組織凝血酶 Tissue thromboplastinX 凝血酶原激酶原 Strart-power factorIV Ca2+XI 血漿凝血激酶前質(zhì)(PTA)Plasma thromboplastin precursorsV 前加速素 ProaccelerinXII 接觸因子 Hagema

3、n factorVII 前轉(zhuǎn)變素 ProconvertinXIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子 Fibrin stabilizing factorXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）凝血機(jī)制凝血機(jī)制凝血瀑布凝血瀑布XIIa血小板激活血栓的類型動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)血小板依賴較低抗凝治療為主心腔內(nèi)血栓形成對(duì)血小板依賴介于動(dòng)靜脈之間高危患者抗凝治療為主，低?；颊呖寡“逯委焺?dòng)脈血栓形成管腔小，壓力高，流速快，剪切應(yīng)力高，血小板易于聚集，容管腔小，壓力高，流速快，剪切應(yīng)力

4、高，血小板易于聚集，容易形成易形成血小板血栓。血小板血栓。動(dòng)脈 TMTMPGIPGI2 2 預(yù)防和治療動(dòng)脈系統(tǒng)血栓 抗血小板+抗凝治療靜脈血栓形成靜脈 T MT MPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易管腔大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集，但易于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓。于觸發(fā)、激活、啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成纖維蛋白血栓?？寡“逅幬顲ompanyLogo抗血小板藥物的分類一、血小板膜受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷膠原受體拮抗劑：GKWEWGGPK九

5、肽5-羥色胺受體拮抗劑：沙格雷酯腎上腺素能受體拮抗劑：受體拮抗劑抗血小板藥物的分類二、影響花生四烯酸代謝的藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、消炎痛、保泰松TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉、咪唑類藥物血栓素A2（TXA2）受體拮抗劑：塞曲司特抗血小板藥物的分類三、升高血小板內(nèi)cAMP的藥物腺苷酸環(huán)化酶抑制劑：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、貝前列素鈉磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）、雙嘧達(dá)莫抗血小板藥物的分類四、纖維蛋白酶受體（b/a受體）拮抗劑（作用最強(qiáng)的抗血小板藥物）非肽類：拉米非班、替羅非班合成肽：依替巴肽抗血小板單克隆抗體：阿昔單抗五、其他鈣拮抗劑、硝酸類藥物、維生素E、PFA拮抗劑等。

6、CompanyLogo抗凝藥物CompanyLogo抗凝藥物的分類普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝葵鈉維生素K拮抗劑Xa因子拮抗劑IIa因子拮抗劑常用肝素類藥物的對(duì)比名稱名稱劑量劑量抗抗XaXa抗抗aa生物利用度生物利用度劑型劑型低分子肝素鈉（吉派林）0.5ml：5000U1.5水針劑低分子肝素鈣（速碧林）0.4ml：4100U0.6ml：6150U3.689.6水針劑低分子肝素鈣（立邁青）5000U4.092.1粉針劑依諾肝素鈉（克賽）0.4ml：4000U0.6ml：6000U3.891.0水針劑達(dá)肝素鈉（法安明）0.2ml：5000U1.985.0水針劑磺達(dá)肝癸鈉（安卓）0.5ml：2.5mgX

7、a因子拮抗劑水針劑磺達(dá)肝葵鈉的作用機(jī)理間接的Xa因子拮抗劑其抗血栓活性是抗凝血酶III介導(dǎo)的對(duì)因子Xa選擇性抑制的結(jié)果。而對(duì)因子Xa的中和作用打斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增長(zhǎng)。肝素/低分子肝素的局限性肝素（靜脈注射給藥）靜脈注射給藥使得長(zhǎng)期應(yīng)用和/或家庭應(yīng)用變得不現(xiàn)實(shí)有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素皮下注射給藥有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)華法林的作用機(jī)理華法林是香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用。可以抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX、X在肝臟的

8、合成。VitK拮抗劑的局限性藥理學(xué)性質(zhì)復(fù)雜治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)與很多藥物和食物之間存在相互作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)直接凝血酶抑制劑：阿加曲班直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生治療劑量下對(duì)血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥直接凝血酶抑制劑：比伐盧定是水蛭素來源的水蛭肽-1，無需抗凝血酶，可抑制血塊連接凝血酶，不與血漿蛋白結(jié)合，可發(fā)揮穩(wěn)定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板減少性紫癜。理想抗凝

9、藥的特點(diǎn)口服療效可預(yù)測(cè)治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小新型口服抗凝藥口服的Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班口服的直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯利伐沙班利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要參數(shù)拜瑞妥）主要參數(shù)1.分子量分子量4362.作用位點(diǎn)作用位點(diǎn)Xa因子3.達(dá)到峰值所需時(shí)間達(dá)到峰值所需時(shí)間3h(24h)4.半衰期半衰期513h5.生物利用度生物利用度(%)806.代代謝謝1/3腎臟(原形)1/3腎臟(活性代謝產(chǎn)物)1/3膽汁7.對(duì)凝血指標(biāo)的影響對(duì)凝血指標(biāo)的影響PT（）、APTT8.劑量劑量10mg qd p.o利伐沙班特殊情況下的應(yīng)用l性別、年齡(18y)、體重n10mgq

10、dp.o不用調(diào)整劑量。l腎損害n輕度(CCr5080mL/min)或中度(CCr3049mL/min)腎損害，不用調(diào)整劑量n嚴(yán)重(CCr1529mL/min)腎損害，和中度腎損害患者應(yīng)慎用。nCCr15mL/min的患者不推薦使用。l肝損害n肝病伴凝血障礙和臨床相關(guān)性出血危險(xiǎn)者禁用。n中度肝損害(ChildPughB)的肝硬化患者，若無相關(guān)凝血障礙，可慎用。n其它肝病患者不需劑量調(diào)整。l不能合并用藥n強(qiáng)的CYP3A4誘導(dǎo)劑：Rifampicinn唑類抗真菌藥：除FluconazolenHIV-蛋白酶抑制劑幾種常用藥物藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)獲批的劑量及適應(yīng)癥癥根據(jù)腎功能減量根據(jù)腎功能減量（EM

11、A批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者或既往發(fā)生卒中者阿司匹林75-100mgqd（血管事件的二級(jí)預(yù)防）一級(jí)預(yù)防：未確定獲益風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷75mgqd維持（ACS、PCI）年齡75歲接受溶栓的STEMI患者，不推薦300mg負(fù)荷劑量替格瑞洛90mgbid維持（ACS）患COPD/哮喘或嚴(yán)重竇房結(jié)疾病慎用，既往有腦出血禁用b/a受體拮抗劑體重調(diào)整的靜脈注射+靜滴，劑量根據(jù)分子量而不同（高危ACS）替羅非班：若CrCl30ml/min，靜滴量減半年齡70歲者慎用，30天內(nèi)有腦出血或缺血性卒中者禁用替羅非班，溶栓的STEMI患者禁用藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)獲批的劑量及適應(yīng)癥癥根

12、據(jù)腎功能減量根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者或既往發(fā)生卒中者維生素K拮抗劑：華法林根據(jù)INR調(diào)整劑量（房顫、VTE、機(jī)械瓣膜置入）老年人需密切監(jiān)測(cè)達(dá)比加群110mgbid（不能用于VTE）150mgbid（非瓣膜病房顫，VTE）若CrCl30ml/min禁用對(duì)于年齡75歲的患者，110mgbid顱外大出血發(fā)生率并不顯著低于華法林，150mgbid發(fā)生率更高利伐沙班20mgqd（VTE前21天15mgbid）（非瓣膜病房顫，VTE）若CrCl為15-49ml/min，給予15mg若CrCl15ml/min禁用不需根據(jù)年齡調(diào)整劑量比伐盧定0.75m

13、g/kg靜推+1.75mg/kg/h靜滴4小時(shí)（接受PCI的ACS患者）若CrCl為30-59ml/min，靜滴減至1.4mg/h若CrCl30ml/min禁用CompanyLogo幾種常用藥物藥物藥物獲批的劑量及適應(yīng)獲批的劑量及適應(yīng)癥癥根據(jù)腎功能減量根據(jù)腎功能減量（EMA批準(zhǔn)）批準(zhǔn)）老年人的特殊考慮老年人的特殊考慮或既往發(fā)生卒中者或既往發(fā)生卒中者普通肝素（UFH）根據(jù)APTT調(diào)整（ACS、PCI、VTE）可用于嚴(yán)重腎功能損傷者（CrCl15ml/min）低分子肝素（LMWHs）根據(jù)分子量和適應(yīng)癥調(diào)整（ACS、PCI、VTE）若CrCl30ml/min應(yīng)減量（如bid減為qd）年齡75歲者由1

14、mg/kg bid減量至0.75mg/kg；溶栓者不能給予30mg靜推磺達(dá)肝癸鈉2.5mgqd（ACS、VTE）若ACS患者CrCl為20-50ml/min，可考慮給予1.5mg qd，若CrCl20ml/min禁用CompanyLoCrgo溶栓藥物第一代溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶第二代溶栓藥物：重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）第三代溶栓藥物：TNK-組織型纖溶酶原激活劑（TNK-tPA）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（n-PA）溶栓藥物的應(yīng)用尿激酶應(yīng)用于深靜脈血栓首劑4000U/kg，30min內(nèi)推注（如 NS 50ml+尿激酶25萬U，靜脈推注或溶栓導(dǎo)管注入）維持劑量60萬U120萬U

15、，持續(xù)4872h，必要時(shí)57d。監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原（FG）和凝血時(shí)間，F(xiàn)G1.0g/L停藥，INR維持在23之間。同時(shí)低分子肝素5000U q12h皮下注射，連續(xù)7天。CompanyLogo溶栓藥物的應(yīng)用尿激酶應(yīng)用于動(dòng)脈血栓肺動(dòng)脈栓塞2萬U/kg，靜滴2h?；蛘?400U/kg 10min內(nèi)靜脈推注，隨后2200U/kg/h，維持靜滴或泵人12h。（內(nèi)科學(xué)第八版）急性下肢動(dòng)脈血栓經(jīng)導(dǎo)管注入2050萬U，用時(shí)2045min，造影復(fù)查是否溶通，若未通可繼續(xù)置管37d，每日40100萬U，用時(shí)4h。（無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道各用量不一致）CompanyLogo降纖藥物蛇毒制劑巴曲酶（南美矛頭蝮蛇）降纖酶（尖吻蝮蛇、長(zhǎng)白山白眉蝮蛇）纖溶酶（長(zhǎng)白山白眉蝮蛇）地龍制劑蚓激酶