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1、常見先天性心臟病術(shù)后護理16區(qū) 1n單純左向右分流、非紫紺型 動脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損 室間隔缺損 心內(nèi)膜墊缺損n單純右向左分流、紫紺型 法洛氏四聯(lián)癥 n多種畸形混合型 肺靜脈畸形引流2PDA 手術(shù)方法（全麻）n 結(jié)扎術(shù)n 切斷縫合術(shù)3PDAn術(shù)后一般不輸血或血漿等膠體制品。n血壓的觀察 1.動脈導(dǎo)管關(guān)閉后，體循環(huán)血量增加，術(shù)后常出現(xiàn)高血壓。如果高血壓得不到有效控制，將可能出現(xiàn)高血壓腦?。┰瓴话?、頭痛、嘔吐、有時伴腹痛）、視力損害、左心衰竭及腎臟損害等，甚至?xí)_開結(jié)扎的動脈導(dǎo)管或者造成斷端出血。因此，術(shù)后血壓應(yīng)維持在正?；蚱退健?.血壓增高者，可泵入硝普鈉、硝酸甘油等擴張血管藥。一般開始

2、15g/min，劑量應(yīng)逐漸增加，保持血壓穩(wěn)定，以免血壓波動可能引起吻合口出血，或?qū)Ч軘喽似屏殉鲅?。血壓穩(wěn)定后逐漸減少。3.術(shù)后血壓輕度偏高，可不做處理，或給鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、利尿藥。4.拔管后的病人可以口服降壓藥，注意血壓的穩(wěn)定，逐漸減停靜脈降壓藥物，避免藥物的協(xié)同作用使血壓驟然下降或靜脈降壓藥停止過快，血壓下降不滿意。4PDAn喉返神經(jīng)損傷的觀察 拔除氣管后囑病人發(fā)聲，若有聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)損傷癥狀時，可給激素（地塞米松）治療3天。同時應(yīng)VitB1,VitB12,谷維素等營養(yǎng)神經(jīng)藥物。飲食上應(yīng)特別注意，防止病人飲水時誤吸，繼發(fā)肺部感染。應(yīng)吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。n乳糜胸的觀察

3、若術(shù)中損傷胸導(dǎo)管，術(shù)后23天可出現(xiàn)乳糜胸。應(yīng)安置胸腔引流管，禁食，補充葡萄糖液或靜脈高營養(yǎng)。引流液減少可逐漸給予低脂肪、高蛋白飲食。n胸腔引流液的觀察 間斷擠壓引流管，當(dāng)出現(xiàn)血性引流量持續(xù)2小時大于4ml/kg/h，應(yīng)考慮是否有活動性出血，及時向醫(yī)生報告并作好二次開胸等急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。n呼吸道護理 有效的胸部體療，鼓勵病人深呼吸、咳痰，防止出現(xiàn)肺不張。5ASD 手術(shù)方法 右房切口 縫合/補片6ASDn心律失常 術(shù)后可能出現(xiàn)各種心律失常（房性或室性期前收縮、結(jié)性心律、房室脫節(jié)、房顫和房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩等）。少數(shù)上腔型房缺，右房切口太靠近竇房結(jié)，術(shù)中易損傷竇房結(jié)，產(chǎn)生竇性或交界性心動過緩，需安

4、裝起搏器。應(yīng)激、牽拉、水腫等可引起短暫性心律失常，應(yīng)密切觀察病人心率、律變化，配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理。n維護左心功能，防止發(fā)生肺水腫。1.切忌輸液過多，并掌握補充速度。速度過快很容易造成左心容量負荷過重而發(fā)生急性肺水腫。術(shù)后當(dāng)日可按23ml/kg/h的速度補液，術(shù)后第二日總液體入量可按60ml/kg/日計算，多次少量給患兒口服或靜脈補充。若心功能滿意，可逐漸增多。2.大房缺者，常用血管擴張劑（SNP12g/kg/min），降低心臟后負荷，改善心功能。3.觀察尿量，術(shù)后早期加強利尿。n房缺伴肺動脈高壓者，參見肺動脈高壓術(shù)后護理。7VSD 手術(shù)方法n右房切口：可以避免損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)；有利于維護右室功能

5、n右室切口：有損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)造成傳導(dǎo)阻滯的危險；右室受損，術(shù)后心功能可能會受影響8VSDn心律失常：1術(shù)中低溫、缺氧、酸中毒，心傳導(dǎo)系統(tǒng)局部組織水腫，心內(nèi)膜下出血以及機械性損傷等，術(shù)后均可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后應(yīng)注意：出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或心率減慢時，常靜脈輸入異丙腎上腺素（0.010.2g/kg/min），同時給激素或極化液等心肌營養(yǎng)藥物。如術(shù)中已安好臨時起搏導(dǎo)線，應(yīng)啟動起搏器，并進行監(jiān)護。2術(shù)后出現(xiàn)室性早搏6次/分，應(yīng)靜脈給利多卡因（1/次），必要時可重復(fù)3次。然后用2：1或3：1的利多卡因維持靜脈點滴。n維護左心功能:術(shù)后左向右分流消除，左心血容量增大，因此，左心功能維護尤為重要。術(shù)

6、后早期應(yīng)控制靜脈輸入晶體液的量，以12ml/kg/hr為宜。早期加強利尿。左房壓不高于中心靜脈壓。n呼吸系統(tǒng)管理：加強體療，協(xié)助排痰，應(yīng)用化痰、利痰藥物。保證充分供氧。9VSDn室缺合并二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全者：1.術(shù)后左心功能維護更為突出。嚴格控制入量，加強利尿。準(zhǔn)確地應(yīng)用正性肌力藥物。2.注意觀察主動脈瓣的功能情況，控制血壓平穩(wěn)，防止修補處瓣的撕裂。10ECD手術(shù)方法n雙片法（常用）n單片法n目的：修補房間隔及室間隔缺損，成形房室瓣，減輕二尖瓣的返流。11ECDn術(shù)后早期的房室瓣并不一定能夠完全恢復(fù)正常，特別是術(shù)后第一個24小時以內(nèi)，心輸出量主要是靠正性肌力藥物支持。如果容量過多，可能會

7、使殘留的關(guān)閉不全加重。1，術(shù)后早期，注意控制靜脈入量，小兒應(yīng) 2ml/kg/h，防止單位時間內(nèi)輸入過多液體。2，術(shù)后用多巴胺、硝普鈉等調(diào)整心臟功能。3，術(shù)后早期，如左房壓顯著增高，并出現(xiàn)低心排，可能與二尖瓣功能不全有關(guān)，及時報告醫(yī)生。4，若有輕度二尖瓣關(guān)閉不全時，可注意強心、利尿治療。n注意心律變化 術(shù)后可能出現(xiàn)心律不齊、心率減慢（兒童 80次/分鐘），或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。n防止肺高壓危象的發(fā)生12TOF手術(shù)方法（根治術(shù)）：n右室流出道疏通 1.切開肺動脈瓣交界 2.切除右室流出道肥厚肌束 3.跨瓣環(huán)補片 4.同種肺動脈重建右室流出道n修補室間隔缺損13TOFn灌注肺 灌注肺是根治術(shù)后的一種嚴

8、重的并發(fā)癥，可能與肺動脈發(fā)育差，體-肺側(cè)枝多或術(shù)后液體輸入過多有關(guān)。出現(xiàn)最早為術(shù)終即刻，最遲為術(shù)后2天，術(shù)后1日是最關(guān)鍵時期。臨床表現(xiàn)主要為急性進行性呼吸困難，未脫機者表現(xiàn)為自主呼吸增強、增快、鼻扇，發(fā)紺，血痰（噴射性血痰或血水樣痰）和難以糾正的低氧血癥。血氧飽和度始終在5060，氧分壓降低，X胸片顯示兩肺有滲出性改變，呈毛玻璃狀，透明度明顯減低，肺野呈均勻一致的白色。處理要點為：1.保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物。觀察血痰的性質(zhì)及量的變化。2.嚴格限制入量，治療肺水腫。按醫(yī)囑及時補充血漿及白蛋白，加強利尿。14TOFn循環(huán)功能的維護1.術(shù)后常應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺，以增強心肌收縮力，增

9、加心臟興奮性。2.在維護心功能的同時，還要調(diào)整血容量，注意邊調(diào)整藥液輸入的速度，邊補充容量，使病人的動脈壓、中心靜脈壓維持在一個最佳狀態(tài)。3.適當(dāng)利尿，用呋塞米（速尿）效果較好，尿量應(yīng)略多于入量，利尿不充分時，肝臟可腫大，應(yīng)每日觸診肝臟，并記錄出入量。4.術(shù)中使用超濾的病人，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)補充晶體液，以降低血液的粘稠度。15TOFn觀察引流液的量及性質(zhì) 病人術(shù)前低氧血癥，側(cè)支循環(huán)豐富，以及術(shù)中抗凝及血液稀釋等，均可導(dǎo)致術(shù)后出血。術(shù)后應(yīng)每小時記錄引流液的量及性質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)血性引流量大于4ml/kg/h，或胸腔引流突然中止等情況時，應(yīng)引起高度重視，及時向醫(yī)生報告并作好二次開胸等急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。n心包壓塞

10、 術(shù)后出血多者，心包腔引流不暢者，血液及血塊在心包腔內(nèi)積聚較多時，即可引起急性心包壓塞，多出現(xiàn)在術(shù)后36小時內(nèi)。表現(xiàn)為心率增快、血壓下降、精神差、反應(yīng)淡漠、尿量減少、面色蒼白、周圍末梢涼或有花斑，血壓音質(zhì)不清、脈壓縮小、心音遙遠等。應(yīng)嚴密觀察，及時報告，早期診斷。n密切監(jiān)測心率（律）的變化n貧血的觀察 術(shù)前即是高血紅素狀態(tài)，對于一般患者是正常的血紅素水平，對于TOF的患兒就是貧血的。16TAPVC手術(shù)目的將肺靜脈血完全引流至左心房 手術(shù)方法n心上型、心下型：左房后壁與共同靜脈前壁行側(cè)-側(cè)吻合n心內(nèi)型：用補片將肺靜脈開口和房缺隔到左房17TAPVCn維護左心功能，防止發(fā)生肺水腫。TAPVC患者多

11、數(shù)左心發(fā)育較差，容積小，盡管術(shù)中注意適當(dāng)擴大了左房室容積，但由于病變所限，往往矯治后左房容積仍不能適應(yīng)左房血容量明顯增加的需要，或由于吻合口扭曲血流不暢，輸血、輸液等原因容易發(fā)生肺水腫。1.適當(dāng)應(yīng)用多巴胺及多巴酚酊胺，腎上腺素，米力農(nóng)等藥物，加強心肌收縮力，適當(dāng)減低后負荷。2.合理補充血容量，并加強利尿。術(shù)后早期，應(yīng)保持HCT不超過40%，HCT40%時，可以輸血；如果HCT40%時，則要輸漿。在調(diào)整容量過程中，隨時監(jiān)測，在保證有充分的心排出量基礎(chǔ)上，將LAP控制到最低810mmHg。3.重視肺部聽診，注意肺底部有無羅音及觀察痰的性質(zhì)或有無泡沫血痰。n預(yù)防發(fā)生肺動脈高壓危象。特別是術(shù)前即有嚴重

12、肺高壓者。18PH的護理n維持肺動脈平均壓在20-30mmHg。n恢復(fù)和維護肺功能，防止肺部并發(fā)癥是肺高壓術(shù)后病人恢復(fù)的關(guān)鍵。n1、肺泡缺氧是引起肺血管床收縮最重要的因素，術(shù)后必須充分供氧，呼吸機輔助時間應(yīng)延長，重度肺動脈高壓病人返室后吸入氧濃度應(yīng)先設(shè)為100%，術(shù)后呼吸機輔助時間72小時。n2、保持呼氣末正壓（PEEP）可增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，臨床上設(shè)定PEEP的壓力為4cmH2O。n3、注意氣道濕化，防止氣道內(nèi)分泌物沉淀，痰痂形成，影響供氧通氣。n4、保持呼吸道通暢：肺高壓病人吸痰時間間隔應(yīng)相對延長。重度肺高壓患兒如吸痰反應(yīng)強烈，吸痰前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，待安靜后再吸，防止燥動加重缺氧，

13、使肺動脈壓力進一步升高，引起肺高壓危象。吸痰前要嚴密觀察有無缺氧及肺動脈壓力變化。吸痰時因缺氧致肺動脈痙攣，回心血量減少，嚴重時可以出現(xiàn)肺高壓危象，甚至心跳驟停。吸痰后短時間內(nèi)肺動脈壓力升高，因此要吸純氧，增加通氣量以及時緩解缺氧情況。n5、過度通氣：術(shù)后適度的過度通氣能提高PaO2，也可以減少PCO2。維持一定的堿血癥狀態(tài)以降低肺循環(huán)阻力。保持PH在7.507.55，PCO2在2535 mmHg，PO2100 mmHg。如果沒有明顯的肺動脈壓力增高，吸入氧濃度應(yīng)逐漸降到50%，使PO2保持在95 mmHg左右，PCO2可以逐漸上升到正常水平。n6、拔管后的呼吸道護理：要保證充分給氧，可采用口罩霧化吸氧或鼻塞給氧，密切觀察病人呼吸情況，可監(jiān)測血氧飽和度。胸部體療12小時一次，鼓勵咳痰，避免強行氣管內(nèi)吸痰，以免造成嚴重缺氧。n保持適當(dāng)?shù)男呐懦隽?左心功能和心排出量對肺血管阻力和肺動脈壓力有重要影響，任何減少心臟后負荷和改善左心作功的藥物（米力農(nóng)、硝普鈉、硝酸甘油等），均可直接或間接改善肺部循環(huán)。n有效鎮(zhèn)靜。避免因外界刺激引起躁動，耗氧量上升，使肺動脈壓力升高。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。n一氧化氮（NO）氣體的吸入：NO最大量50ppm，逐漸減量至5ppm，停止，突然停止會引起反跳，肺動脈壓力突然急劇升高。19 謝 謝20