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1、急性腦疝病人的護(hù)理1概述當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。2病因引起腦疝的常見(jiàn)病變有：損傷引起的各種顱內(nèi)血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等；各種顱內(nèi)腫瘤特別是位于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；顱內(nèi)膿腫；顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及其他各種慢性肉芽腫。在上述病變的基礎(chǔ)上如再附加一些人為的因素，例如作腰椎穿刺釋放過(guò)多的腦脊液，使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。3分類1.小腦幕切跡疝

2、（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。（2）意識(shí)改變表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。（3）瞳孔改變兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所引起。4分類（4）運(yùn)動(dòng)障礙大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地

3、出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過(guò)伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。（5）生命體征的紊亂表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。5分類2.枕骨大孔疝病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。3.大腦鐮下疝引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。6并發(fā)癥腦疝常見(jiàn)并發(fā)癥在早期是以中樞性高熱、呼吸窘迫（ARD

4、S）和消化道出血為主。7治療腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問(wèn)與體格檢查外，由靜脈輸給高滲降顱內(nèi)壓藥物，以暫時(shí)緩解病情。然后進(jìn)行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，根據(jù)具體情況作手術(shù)，去除病因。如病因一時(shí)不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時(shí)，則可選擇下列姑息性手術(shù)來(lái)緩解增高的顱內(nèi)壓：1.腦室外引流術(shù)可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時(shí)緩解病情。對(duì)有腦積水的病例效果特別顯著。8治療2.減壓術(shù)小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時(shí)可作枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對(duì)腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。3.腦脊液分流術(shù)適用于有腦積水的病例，

5、根據(jù)具體情況及條件可選用腦室腦池分流術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)；腦室心房分流術(shù)等。4.內(nèi)減壓術(shù)在開(kāi)顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無(wú)法關(guān)閉腦腔時(shí)，不得不作部分腦葉切除以達(dá)到減壓目的。9觀察要點(diǎn)1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過(guò)700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。10觀察要點(diǎn)2、意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化時(shí)腦疝出現(xiàn)前的重要表現(xiàn)。3、瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)

6、光反射消失已屬于腦疝中晚期。4、生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。11護(hù)理要點(diǎn)1、急救護(hù)理立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用迅速消除嘔吐物12護(hù)理要點(diǎn)消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：迅速消除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí)；高體溫、水電解質(zhì)紊亂

7、和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。13護(hù)理要點(diǎn)昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救；呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。14護(hù)理要點(diǎn)準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，嚴(yán)格記錄24h出入量，注意電解質(zhì)平衡的情況。迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便手術(shù)治療。體位：術(shù)后6h去枕平臥位，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高1530，每2h更換體位

8、一次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位或半臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。15護(hù)理要點(diǎn)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)分泌物；昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物反流入氣管引起肺部感染；氧氣吸入，氧流量24L/min；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探視，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。16護(hù)理要點(diǎn)高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（3035）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理Bid，按時(shí)翻身拍背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。17指導(dǎo)要點(diǎn)1、限制探視人員，保持病房安靜。2、指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)，告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。3、告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者清醒穩(wěn)定。18指導(dǎo)要點(diǎn)4、避免劇烈咳嗽及用力排便。5、進(jìn)行飲食指導(dǎo)。6、指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。7、對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。19 謝謝20