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1、單元工程施工質量報驗單（承包 質報 號）合同名稱： 合同編號：致： 單元工程（及編碼），已按合同要求完成施工，經(jīng)自檢合格，報請貴方核驗。附件： 工序質量評定表承 包 人：項目經(jīng)理：日 期： 年 月 日 （核驗意見）監(jiān)理機構：監(jiān)理工程師：日 期： 年 月 日說明：本表一式份，由承包人填寫。監(jiān)理機構審簽后，承包人2份、監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。 水利水電工程管道安裝單元工程質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項 次工 序 名 稱 工序質量等級1管道溝開挖2管道安裝3管道試驗評定表4土方回填評 定 意 見單元工程質量等級工序質量

2、全部合格，工序質量優(yōu)良率為 施工單位年 月 日建設(監(jiān)理)單位年 月 日水利水電工程管道溝開挖工序質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1地基清理和處理符合設計和規(guī)范要求2邊坡處理符合規(guī)范要求項次檢 測 項 目設計值允許偏差(cm)實 測 值合格數(shù)(點)合格率(%)1管溝開挖斷面202管溝底高程203管道軸線位置30檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 %施工單位年 月

3、日建設(監(jiān)理)單位年 月 日水利水電工程管道安裝工序質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1管材管件原材料質量全部是招標廠家產(chǎn)品，無招標廠家以外產(chǎn)品，合格證等證件齊全2管材、管件規(guī)格尺寸及壓力強度符合設計要求3接口質量接口牢固，無漏水現(xiàn)象項次檢 測 項 目設計值允許偏差(cm)實 測 值1管材與管溝中線偏差102管道長度50檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見單元工程質量等級檢查項目 質量標準，檢測項目實測點合格率 %，打壓試驗結果施 工單 位年 月 日建

4、設(監(jiān)理)單位年 月 日水利水電工程管道試驗評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次試驗項目質量標準試驗記錄結論試驗性質試驗壓力（Mpa）試壓時間（min）要求標準11.0MPa以上的管件及閥門強度1.5P并 大于0.410無滲漏21.0MPa以上的管件及閥門嚴密性1.25P30無滲漏3系統(tǒng)管路嚴密性1.0P10無滲漏注：P額定工作壓力，Mpa P=6.0Mpa檢驗結果共檢驗 項，合格 項，其中優(yōu)良 項，優(yōu)良率 %評 定 意 見質量等級一般檢查項目 項，全部合格，其中優(yōu)良 項。管道系統(tǒng)試驗符合要求測量人年 月 日施工 單位年 月 日建設 （監(jiān)理） 單位年 月 日水利水電工程土方回填工序質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次基本項目質量標準檢驗記錄1土料鋪料回填的土料厚度均勻，表面平整，無粗粒集中2土料壓實度回填土料夯實均勻，無空洞，無夾雜石塊，管道溝表面無隆起項次允許偏差項 目設計值允許偏差（CM）實測值合格數(shù)(點)合格率(%)1回填砂墊層厚度5 2管道埋置深度20評 定 意 見工序質量等級基本項目全部符合質量標準；允許偏差項目各項實測點合格率為 施 工單 位年 月 日建設(監(jiān)理)單位年 月 日7 / 7