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1、,臨床危急值的識別及處理鄭州大學一附院 劉紅春,主要內(nèi)容：,1.臨床檢驗危急值,2.危急值報告制度報告方式及流程,3.檢驗科危急項目及范圍,4.危急值的臨床意義及處理,危急值概念與處理流程,鄭大一附院檢驗科生化檢驗項目危急值分布圖檢驗危急值平均數(shù)量：239/天,1.主要來自住院患者，約占80%，住院患者的危急值報告一般通知護士2.門診患者的危急值報告是個難點，因其流動性強，通常結(jié)果出來時很難找到患者，3.具備條件的實驗室可通過信息系統(tǒng)查詢門診患者聯(lián)系方式，通知患者及時復診，以保證患者的安全。,危急值的來源,鄭大一附院檢驗危急值科室分布統(tǒng)計圖,“危急值”是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，當患者出現(xiàn)這種

2、檢驗結(jié)果時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速采取有效的治療措施，就可能挽救患者生命,否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。,臨床檢驗危急值,注意：危急值不是參考范圍的上下限危急值試驗項目應由檢驗與臨床協(xié)商確定衛(wèi)生行政部門評價醫(yī)院的重要指標,危急值概念于1970年提出，70年代初美國臨床實驗室開始了這項工作，并逐步將“是否有完整的危急試驗項目制訂及報告制度”列入CAP認可的重要技術(shù)條款之一。直到1995年，我國檢驗界才確立了“危急值”概念，從整體上認識到危急值及其報告的重要性。2009年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布2009年度患者安全目標，建立臨床實驗室危值報告

3、制度,危急值應用的歷史與現(xiàn)狀,目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度6.2“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實?！具m用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗

4、室檢查為服務手段的單位或機構(gòu)。,危急值報告制度,1.檢驗結(jié)果出現(xiàn)危急值時，檢驗科工作人員首先要確認儀器設備和檢驗過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有誤（有些結(jié)果需要與臨床醫(yī)師聯(lián)系，是否與臨床相符，若不符需復查結(jié)果甚至于重新采樣復查），檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。,危急值報告制度,危急值報告制度,2.護士在接到危急值電話時，應按要求記錄患者的信息除按要求記錄外，還應立即（半小時內(nèi)）將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師（當班醫(yī)師），同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。,3.醫(yī)師接獲危急值報告后，應根據(jù)該患者的病情，結(jié)合危急值的報告結(jié)果，對該患者的病情作進一步的了解，對危急值報告結(jié)果

5、進行分析和評估，對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定，并在6小時內(nèi)病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況、處理時間（記錄到時與分）。相關(guān)醫(yī)生應當在計算機系統(tǒng)內(nèi)點擊查看危急值報告，普通檢驗危急值報告當日下午五點前必須有第一次點擊，急診檢驗危急值在急診報告后2小時內(nèi)完成第一次點擊。,危急值報告制度,“危急值”報告制度的目的,1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。2.“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床

6、診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。,檢驗程序 檢驗 審核發(fā)現(xiàn)危急值 復查 再次審核 發(fā)出報告報告程序 立即電話通知臨床，做好交接記錄 網(wǎng)絡智能化平臺,檢驗科危急值報告方式及流程,檢驗科會將過程中出現(xiàn)的危急值，嚴格按照危急值報告流程執(zhí)行：1.重復檢測標本，有必要時須重新采樣；2.對于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應及時與臨床聯(lián)系；3.檢驗可按危急值登記要求詳細記錄患者本人各種信息、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復檢測結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名等。4.必要時檢驗

7、科應保留標本備查。,檢驗科危急值報告方式及流程,危急值報告處理流程圖,檢驗科發(fā)現(xiàn)并確認危急值,檢驗科電話通知相關(guān)病區(qū)護士,病區(qū)護士接受電話報告并記錄,護士通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生,迅速采取相應措施,上級醫(yī)師、科主任，必要時候上報醫(yī)務部,決定方案、采取措施,記錄處置細節(jié),需會診討論,護士記錄項目患者姓名、住院號危急值結(jié)果接到電話報告時間接收護士姓名檢驗科報告人員姓名,檢驗科記錄項目患者姓名、住院號、科室、床號檢驗項目、收標本時間檢驗結(jié)果（包括重檢結(jié)果）危急值報告時間向病區(qū)護士報告時間檢驗科報告人員姓名病區(qū)接收護士姓名,危急值報告制度的現(xiàn)狀,危急值應用的復雜性危急值報告涉及實驗室、護理部、臨床醫(yī)生，

8、直接關(guān)系到患者的安全問題，越來越受到社會關(guān)注如何制定危急值報告制度標準指南CAP關(guān)于危急值項目及危急值范圍標準指南和調(diào)查報告可作為臨床實驗室設置和調(diào)整危急值項目參考依據(jù),醫(yī)院實際情況 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、專科特色、標本量等實際情況，制定符合實驗室和臨床要求的危急值項目和范圍。如縣級醫(yī)院，可把危急值的高低線設的寬一點。一些非危急值項目的特別異常結(jié)果也可作為危急值報告,危急值報告制度的現(xiàn)狀,檢驗科危急項目及范圍,檢驗科危急項目及范圍,檢驗科危急項目及范圍,無菌體液中有細菌檢出時，抗HAV-IgM陽性，HIV抗體陽性HCG根據(jù)病情需要及時與臨床溝通,檢驗科危急項目及范圍,危急值的追蹤檢查,醫(yī)技科室危急值

9、查看登記 提問醫(yī)技科室工作人員危急值相關(guān)制度 追蹤病房危急值記錄情況 詢問病房人員危急值相關(guān)知識 追蹤病例查看危急值的處置 追蹤職能部門監(jiān)管情況,危急值報告記錄存在的問題原因分析,危急值影響因素,患者屬性： 年齡（新生兒、兒童、成人）、性別、甚至種族等不同人群 部門： 如門診、急診室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、病房等處應用 的危急值項目也可能有所側(cè)重 檢測方法： 不同的檢測方法可能有不同的正常參考值范圍，會影響到危急值的具體界限,不同部門和病人群體應制定合適的危急值項目和界限值,檢驗危急值處理原則：,高度重視，規(guī)范處理，記錄完整，結(jié)合臨床危急值處理措施：高效處置：采用信息技術(shù)，完善危急值報告方式，如

10、自動報警，當計算機系統(tǒng)檢測危急值開發(fā)時，通過醫(yī)院調(diào)度系統(tǒng)自動通知主管醫(yī)師在檢驗報告上，對危急值結(jié)果作特別標識，如打印時字體加粗或添加警示標識合理設置危急值項目，根據(jù)臨床科室實際情況適時調(diào)整。太少不安全，太多不當回事，在不影響患者安全的前提下，保證實驗室、臨床工作效率，減少電話報告數(shù)量降低重復報警、誤報警定期進行危急值的維護危急值出現(xiàn)時，要結(jié)合臨床全面分析評估，排除假性結(jié)果,危急值的臨床意義及處理,1.白細胞計數(shù) ： 參考值：（410）109/L,低限0.5109/L,病人有高度易感染性，應采取相應的預防性治療及 預防感染措施。,高限30109/L,提示可能為白血病，應進行白細胞分類，觀察外周血

11、 涂片和進行骨髓檢查。白血病復查例外,3109/L,為白細胞減少癥，應再作其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、 觀察外周血涂片等，并應詢問用藥史。,11109/L,為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因 和分型，如果需要應查找感染源。,2.血紅蛋白（HGB）： 參考值：成年男性120160g/L 成年女性110150g/L,45g/L,應予輸血，但應考慮病人的臨床狀況，如對患充血性心功能不全的患者，則不應輸血。,95g/L,應確定貧血的原因，在作血涂片觀察紅細胞參數(shù)及計數(shù)網(wǎng)織紅細胞基礎(chǔ)上，測定血清鐵、B12和葉酸濃度，經(jīng)治療后觀察Hb的變化。,男性180g/L女性160g/L,應作WBC計數(shù)

12、、PLt計數(shù)、中性粒細胞、ALP、血清B12 、氧分壓等綜合評估，對有癥狀的病人應予以放血治療。,230g/L,無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥，均必須立即施行放血治療。,危急值的臨床意義及處理,3. 血小板 參考值：（100300）109/L,危急值的臨床意義及處理,10109/L,低于此值，可致自發(fā)性出血。若出血時間長于15分鐘，則應立即給予增加血小板的治療。,50109/L,在病人有小的出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)時，若PLT低于此值，則應給予血小板濃縮物。,100109/L,在病人有大的出血性損傷或?qū)⑿休^大手術(shù)時，若PLT低于此值，則應給予血小板濃縮物 。,600109/L,高于此值屬病理狀態(tài)，

13、若無失血史及脾切除史，應仔細檢查是否有惡性疾病的存在。,1000109/L,高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性的，則應給予抗血小板藥治療。,4.鉀（K） 參考值：3.55.5mmol/L,3.0 mmol/L若測定值低于此值，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應予以合適的治療,危急值的臨床意義及處理,5.8 mmol/L出現(xiàn)此值，首先應排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。,7.5 mmol/L高于此值的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）,5.鈉(Na) 參考值1

14、35-145mmol/L,115mmol/L等于或低于此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110mmol/ L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115mmol/L時，應盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療,133mmol/L測定值低于此值時，應考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作 輔助試驗，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。,150mmol/L此值高于參考范圍上限，應認真考慮多種可能引起高鈉的原因。,危急值的臨床意義及處理,6.鈣（Ca） 參考值：2.252.65mmol/L,危急值的臨床意義及處理,1.75mmol/L低于此值，可引起手足抽搐，肌強直等嚴重情況，故

15、應根據(jù)白蛋白濃度情況， 立即采取治療措施,2.74mmol/L當測定值大于此值時，應及時確定引起血鈣升高的原因，其中的一個原因是甲狀旁腺機 能亢進，所以要作其他試驗，予以證實或排除。,3.37mmol/L血鈣濃度超過此值，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應及時采取有力的治療措施。,7.離子鈣（nCa） 參考值：1.101.35mmol/L,0.37mmol/L離子鈣水平低于此值，常出現(xiàn)腕掌痙攣、手足抽搐、低血壓、心律失常等癥狀，最終可 致心臟停止跳動，必須立即采取合適的治療措施。,3.3mmol/L測定值在此水平，將導致嚴重的和持續(xù)的心律功能不良，以及血液動力的不穩(wěn)定,危急值的臨床意義及處理,

16、8.葡萄糖（Glu） 參考值：3.616.11mmol/L,危急值的臨床意義及處理,2.8mmol/L禁食后12小時血糖測定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等 癥狀，若反應發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應作其他試驗，以查找原因。,7mmol/L空腹血糖達到或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應加作糖耐量試驗。10mmol/L飯后1小時測得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病,檢驗危急值臨床案例分析與討論,案例 1. 患者膽囊切除術(shù)后第二天，一般情況好，常規(guī)進行實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)危急值立即上報，結(jié)果如下：,高血K的臨床意義：心率減慢、心肌收縮功能降低，可使心臟停博于舒張期，疲乏無力，四肢松弛癱瘓，腱反射消失動作遲緩、嗜睡。臨床溝通：危急值結(jié)果與臨床不符，原因分析：發(fā)現(xiàn)患者抽血前靜脈點滴0.3%KCl分析K升高，Na與Cl降低由血液稀釋。處理措施：重抽血復查，結(jié)果正常。提示：分析前標本正確采集是檢驗結(jié)果準確的重要保障。,案例2：患者張某，男，28歲，發(fā)熱1月余，畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、乏力、寒戰(zhàn)，測腋溫39.5。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，用藥不詳。 體征：