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1、新生兒機械通氣,NEONATAL MECHANICAL VENTILATION,南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心 周曉光,新生兒常頻機械通氣,呼吸機的結(jié)構(gòu)、性能及其作用新生兒呼吸生理特點機械通氣的適應證、禁忌證與應用時機新生兒呼吸機臨床應用技巧新生兒機械通氣的監(jiān)護與管理新生兒機械通氣的撤離新生兒機械通氣的并發(fā)癥及其防治,呼吸機的結(jié)構(gòu),氣源和動力部分呼吸管路導向閥門加溫濕化裝置氧濃度調(diào)節(jié)同步裝置監(jiān)測裝置,呼吸機的結(jié)構(gòu),一、氣源和動力部分 氣源：大多以壓縮空氣和氧氣為氣源，有的呼吸機只需氧氣，空氣直接取自大氣。動力和調(diào)控方式： 電控氣動：由壓縮氣體提供正壓，以電路調(diào)控，系目前多數(shù)呼吸機采

2、用的工作方式； 電控電動：由電控活塞泵或空氣壓縮機提供正壓并調(diào)控； 氣控氣動：動力和機械控制均由壓縮氣體完成。,呼吸機的結(jié)構(gòu),二、呼吸管路是呼吸機主體與病人聯(lián)接的部分。為便于活動，管路要易于彎曲，但又不能曲折阻礙氣流；管路可壓縮容積要小，否則部分潮氣量將在吸氣時消耗在膨脹的管腔內(nèi)；嬰兒用的管路直徑要小于成人；吸、呼管道多以三通接頭與病人氣管插管聯(lián)接，注意聯(lián)接處切忌用細小口徑的管，以免增加阻力。,呼吸機的結(jié)構(gòu),三、導向閥門導向閥門的作用：在呼吸過程中，保證氣體 能按規(guī)定方向流動；閥門種類：機械閥門或電磁閥門，以保證吸 氣時呼氣口不漏氣，呼氣時氣體不受阻而自 由排出；由于呼吸機連續(xù)使用，每天呼吸閥

3、門動作數(shù) 萬次，因此閥門的質(zhì)量要求很高，是呼吸機 關鍵部件之一。,呼吸機的結(jié)構(gòu),四、加溫濕化裝置濕化裝置的作用：提供合乎生理需要的溫暖 而潮濕的吸入氣，其溫度近于體溫，相對濕 度近于100。最常用的是加溫濕化器，使氣體通過加溫的 水罐而濕化，罐內(nèi)溫度稍高于體溫，吸入氣 在氣管入口的溫度受室溫、氣體流速、罐內(nèi) 外溫差和管道長度的影響?，F(xiàn)代的濕化器在 吸氣口有溫度監(jiān)控裝置，能自動調(diào)節(jié)。,有創(chuàng)模式,37C, 44mg/L,37C, 44mg/L,呼吸機的結(jié)構(gòu),五、氧濃度調(diào)節(jié)器氧濃度可在21100之間任意調(diào)節(jié)，為此 需要氧氣和壓縮空氣為氣源。有些電動呼吸機通過流量表將氧氣定量地加 入吸氣氣囊與空氣相混

4、，可根據(jù)每分鐘通氣 量和氧流量估算氧濃度。,呼吸機的結(jié)構(gòu),六、同步裝置呼吸微弱或呼吸停止的患兒應用呼吸機不需要同步 裝置，只要保證合適的通氣量即可滿足要求。但在多數(shù)有一定呼吸能力的患兒進行輔助呼吸時， 常需要同步裝置。同步裝置的調(diào)控： 通過壓力傳感器 通過流量傳感器,呼吸機的結(jié)構(gòu),七、監(jiān)測裝置 監(jiān)測呼吸機的工作：如壓力(吸氣峰壓、平 均氣道壓、呼氣末正壓)、呼吸頻率、氣流 量、吸入氧濃度和吸入氣溫度等；監(jiān)測患兒呼吸功能及呼吸力學：如潮氣量、 每分鐘通氣量、順應性、氣道阻力等。根據(jù) 臨床需要設定各項指標可允許的上、下限； 超限報警，大大增加應用呼吸機的安全性。,工作原理,肺泡通氣動力：肺泡和氣道

5、口的壓力差。正常呼吸：吸氣時胸廓擴展，胸腔內(nèi)形成負壓，產(chǎn)生大氣-肺泡壓力差使氣體進入肺泡。呼氣時胸廓復位，因彈性回縮使肺內(nèi)壓超過大氣壓時，肺內(nèi)氣體即被排出。呼吸機：在呼吸道開口以氣體直接施加正壓，超過肺泡壓力產(chǎn)生一個壓力差，氣體便進入肺泡而產(chǎn)生吸氣；釋去壓力，肺泡壓力高于大氣壓，肺泡氣排出體外。,SLE2000嬰兒呼吸機活瓣系統(tǒng)工作原理圖,呼吸機的作用,呼吸機的治療作用呼吸機對機體的影響機械通氣與肺損傷,呼吸機的治療作用,改善通氣：為呼吸機最基本的作用。改善換氣：改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流。減少呼吸功：減少呼吸肌作功，機體氧消耗減少；通過減輕呼吸負擔，使循環(huán)負擔減輕。保持呼吸道通暢：便于呼吸

6、道的濕化和痰液引流；吸氣時正壓可增大潮氣量，有利于肺泡擴張，可預防肺不張。,呼吸機的治療作用,V/Q比值 是指每分鐘肺泡通氣量（V）和每分鐘肺血 流量（Q）之間的比值。 正常成年人安靜時約為0.84 新生兒初生時為1，24小時后為0.70.8,呼吸機對機體的影響,對呼吸的影響潮氣量增大：是造成肺損傷的主要原因。呼吸死腔增加：吸氣正壓使氣管、支氣管內(nèi)徑擴大，增加解剖死腔；壓力過大、吸氣流速過高使大部分氣體進入阻力較小的肺泡，阻力大的肺泡進氣減少，加重氣體分布不均，增加生理死腔。影響氣體交換：壓力過高使肺血流減少，加重V/Q比值失調(diào)和肺內(nèi)分流。,呼吸機對機體的影響,呼吸功增加、呼吸肌易疲勞：呼吸機

7、應用不當，人機對抗，增加呼吸功。長時間上機，脫機時呼吸肌易疲勞。呼吸中樞抑制：應用呼吸機后肺內(nèi)壓力感受器傳入沖動，使吸氣神經(jīng)元抑制，自主呼吸減弱或停止。內(nèi)生性呼氣末正壓（內(nèi)生性PEEP）：肺泡過度充氣，氣體滯留使肺泡內(nèi)壓在整個呼吸過程保持正壓。,呼吸機對機體的影響,對循環(huán)的影響吸氣時胸內(nèi)壓增加，影響靜脈回流；吸氣時對心臟的壓迫作用，影響心臟充盈；吸氣時肺泡內(nèi)壓力增加，肺循環(huán)血量減少，右心負擔加重。上述作用可引起B(yǎng)P降低、心輸出量減少,呼吸機對機體的影響,對其他系統(tǒng)的影響肝功能腹腔臟器液體平衡神經(jīng)系統(tǒng),機械通氣與肺損傷,呼吸機所致肺損傷（Ventilator induced lung injur

8、y，VILI）：指機 械通氣的高壓力、高容量肺過度牽張 或氧中毒引起的肺部急性或慢性損傷。種類：氣壓傷、容積傷、氧毒性傷、 肺不張傷和生物傷,新生兒呼吸機的選擇,新生兒呼吸機基本要求,能提供各種通氣方式；機身及其管道孔腔小、順應性低；潮氣量變動范圍較大（5ml200ml）；RR能在5150次/分的范圍內(nèi)變動；具有精確的壓力限制裝置，能在較大范圍內(nèi)提供壓力；,新生兒呼吸機基本要求,IT/ET可在較小范圍內(nèi)精確調(diào)節(jié)，IT在 0.21.5秒范圍內(nèi)，起碼在0.05秒級可 調(diào)，最好是在0.01秒級可調(diào)；具有空氣氧氣混合裝置，能精確地調(diào)節(jié) FiO2，可調(diào)范圍為21%100%；,新生兒呼吸機基本要求,PEE

9、P裝置，可調(diào)范圍為015cmH2O；加溫和濕化氣體裝置；報警裝置，能對低壓高壓、低氧高氧 和時限等進行報警提示。,新生兒呼吸機基本要求,能監(jiān)測VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸氣末壓、PEEP、MAP、氣道阻力、胸肺順應性等呼吸動力學指標，并從顯示屏上監(jiān)測壓力-時間、流速-時間曲線及壓力-容量環(huán)、流速-容量環(huán)等呼吸功能則更佳。目前用于新生兒的呼吸機大多為定時、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機,新生兒呼吸生理特點,潮氣量 (tidal volume，VT)： 每次呼吸時吸入或呼出的氣體量 足月兒VT 一般為58ml/kg 早產(chǎn)兒VT ： 俯臥位為 5.40.2ml/kg 仰臥位為 4.70

10、.2ml/kg,新生兒呼吸生理特點,補吸氣量或吸氣儲備量： 足月新生兒一般為2025ml/kg補呼氣量或呼氣儲備量： 足月新生兒一般為510ml/kg殘氣量： 最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量 足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg,新生兒呼吸生理特點,深吸氣量： 平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量 深吸氣量 = VT + 補吸氣量 足月兒一般為30ml/kg,新生兒呼吸生理特點,功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）： FRC = 殘氣量 + 補呼氣量 足月兒一般為2535ml/kg 生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓,新生兒呼吸生理

11、特點,肺活量(vital capacity, VC)： 一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量 VC = VT + 補吸氣量 + 補呼氣量 足月新生兒肺活量一般為3540ml/kg 意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標,新生兒呼吸生理特點,每分通氣量(MV)指每分鐘進或出肺的氣體總量 MV =VT呼吸頻率 足月新生兒一般為200300ml/kg,新生兒呼吸生理特點,死腔(dead space,VD)和肺泡通氣量 新生兒解剖VD ：1.52.5ml/kg 新生兒肺泡VD ：00.5ml/kg 生理VD = 解剖VD + 肺泡VD 通常 2mL/kg 肺泡通氣量 =（ VT

12、- VD）呼吸頻率 深慢呼吸增加肺泡通氣量 淺快呼吸減少肺泡通氣量,機械通氣的適應證、禁忌證與應用時機,適應證,嚴重通氣不足 由肺內(nèi)、肺外原因引起嚴重通氣不足 而產(chǎn)生中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭，均可應用機械通氣治療。 肺內(nèi)原因常見的有肺部感染、氣道梗阻等；肺外原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴重腦水腫或顱內(nèi)出血等，以及呼吸肌麻痹引起的通氣不足。,適應證,嚴重換氣障礙 單純換氣功能障礙可通過提高吸入氧濃度來解決，若效果不佳或合并通氣功能障礙，需用機械通氣治療。 如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等引起的嚴重換氣功能障礙，必須應用機械通氣治療。,適應證,神經(jīng)肌肉麻痹 各種原因引起的神經(jīng)肌肉麻痹，如重癥

13、肌無力、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、膈神經(jīng)麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量抑制呼吸等，可使呼吸運動明顯減弱，肺活量減少，導致明顯缺氧，需要機械通氣支持呼吸。,適應證,胸部和心臟手術后 為預防呼吸衰竭發(fā)生和加重，保護心臟功能，減輕呼吸和循環(huán)負擔，可應用機械通氣支持呼吸。,適應證,反復呼吸暫停 新生兒，尤其早產(chǎn)兒反復呼吸暫停，經(jīng)藥物治療無效，應給予機械通氣治療。,適應證,心肺復蘇 各種原因?qū)е滦奶粑E停，如窒息、心室顫動或撲動等，經(jīng)心肺復蘇處理后，應盡早給予機械通氣。,禁忌證,無絕對禁忌證相對禁忌證：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、 大量胸腔積液在穿刺引流前不宜進行機械通氣對于已存在或預測易發(fā)生氣壓傷者可

14、選用高頻通氣,應用指征,治療性通氣指征：在FiO2為0.6時，PaO29.33kPa(70mmHg)伴pH7.25；反復發(fā)作的呼吸暫停；確診為RDS。,應用指征,支持性通氣指征：動脈血氣分析結(jié)果尚屬正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不能改善；機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴重，短時間內(nèi)不可能糾正；存在腦細胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加；嚴重的SIRS使機體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期。,常用機械通氣模式,間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）,新的機械通氣模式,壓

15、力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應性支持通氣（ASV）,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(1),PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O的壓力送氣以監(jiān)測和計算患兒胸肺順應性，根據(jù)壓力-容積關系，計算下一次通氣要達到的預設潮氣量所需的吸氣壓力，自動調(diào)整預設吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實際潮氣量與預設潮氣量相符。,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(2),吸氣壓力水平可在PEEP值及預設吸氣壓力水平以下5cmH2O的范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于3cmH2O。設計特點：通過自動調(diào)節(jié)吸氣相的供氣

16、流速來維持通氣壓力和容量相對恒定，是目前呼吸機中較科學和較理想的控制通氣模式。在治療肺順應性低和氣道阻力高的疾病時特別有效，降低了機械通氣造成的肺損傷的危險性。,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(3),Siemens 300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Drger Babylog 8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應性壓力通氣模式（APV）；VIP Bird Gold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。,比例輔助通氣(1),PAV：也稱肺機械減負或負性呼吸機阻抗，是加拿大學者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個過程，呼吸機對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時間、氣流波型完全由病人控制。,比例輔助通氣(2),目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平，降低氣道壓力所需峰值，減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護和加強。還可減少胸腹運動不協(xié)調(diào)和胸壁變形。目前，國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式，如Drger