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1、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及處理策略,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院肺血管病診治中心熊長(zhǎng)明,肺栓塞相關(guān)名詞,肺栓塞pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。,肺栓塞相關(guān)名詞,深靜脈血栓形成deep venous throm

2、bosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊血栓。靜脈血栓栓塞癥venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。,肺栓塞臨床分型,大塊面積肺栓塞massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非塊大面積肺栓塞non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次塊大面積肺栓塞submassiv

3、e PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,危險(xiǎn)分層意義,肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、開展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)體液反響等。輕者23肺段可無任何病癥，重者1516肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預(yù)后和治療策略的選擇。,肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓 右心室后負(fù)荷 右心室擴(kuò)張 右心室收縮功能不全 右室壁張力 心室間隔左移 左心室順應(yīng)性 左心室前負(fù)荷 右心室缺血 每搏量 冠狀血流 心排血量 低血壓/低灌注 肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué),危險(xiǎn)分層方法,血流動(dòng)力學(xué)分層右心功能不全分層生物標(biāo)記物分層解剖學(xué)分層,血流動(dòng)力學(xué)分

4、層,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：體動(dòng)脈壓力無明顯變化。,右心功能不全分層,右心功能不全評(píng)估指標(biāo)右心室擴(kuò)張右心室/左心室舒張內(nèi)徑比率0.6右心室游離壁運(yùn)動(dòng)機(jī)能減弱右心功能下降伴右心室后負(fù)荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙A/E1),生物標(biāo)記物形成,右心壓力升高，室壁張力升高，擠壓右冠狀動(dòng)脈，使心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧下降，引發(fā)心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌鈣蛋白水平升高。右心室負(fù)荷增加可使B型利鈉肽BNP增加。,生物標(biāo)記物分層,對(duì)肺栓

5、塞并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異?；颊邿o意義對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者根據(jù)生物標(biāo)記物進(jìn)行分層有臨床價(jià)值。肌鈣蛋白和B型利鈉肽BNP)正常者多無右心功能不全。肌鈣蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。,解剖學(xué)分層,CT檢查發(fā)現(xiàn)呈“馬鞍狀或近端大塊肺栓塞。肺栓塞2個(gè)肺葉或78肺段以上。,肺栓塞危險(xiǎn)分層策略,低危肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率4%。次大塊肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為510。大塊肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)異常伴右心功能不全，住院病死率近30。,危險(xiǎn)分層與治療1,大塊肺栓塞組：如無溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實(shí)施外科血栓摘除術(shù)。目前我

6、國(guó)推薦的溶栓治療方案：尿激酶20 000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。rt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。,危險(xiǎn)分層與治療1,溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8。溶栓后常規(guī)繼以肝素或低分子量肝素治療，同時(shí)加用口服抗凝劑華法林，待INR到達(dá)目標(biāo)值23后停用肝素。,危險(xiǎn)分層與治療2,低危肺栓塞組：如無抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療，首先應(yīng)用普通肝素或低分子量肝素。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷量為2 0003 000U/h，繼之7001 000U/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)，局部凝血活酶時(shí)間aPTT至少要大于對(duì)照值

7、的1.5倍通常是1.5倍2.0倍。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)。通常肝素應(yīng)用57天。,危險(xiǎn)分層與治療3,次大塊肺栓塞組：溶栓？抗凝？意見不一致。本院經(jīng)驗(yàn)：支持溶栓治療，并認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)和獲益。,抗凝治療時(shí)間,肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要6個(gè)月。局部病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)，療程可能為6個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個(gè)月的抗凝；,抗凝治療時(shí)間,對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,危險(xiǎn)分層與治療策略圖,肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)正

8、常 TnT BNP升高 TnT BNP陰性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治療 單純抗凝治療 華法林抗凝6個(gè)月INR2.03.0外科或創(chuàng)傷所致PE 復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者 停用抗凝 長(zhǎng)期抗凝,溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備,高度疑心PE即可開始低分子量肝素抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度疑心，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果相似。確診PE利用增強(qiáng)CT和/或肺灌注檢查。既要防止漏診PE，又要防止過度診斷。加強(qiáng)鑒別診斷,溶栓方案實(shí)施溶栓前準(zhǔn)備,進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能APTT、動(dòng)脈血?dú)?。備血家屬?/p>

9、話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺,溶栓方案實(shí)施絕對(duì)禁忌證,近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤,溶栓方案實(shí)施相對(duì)禁忌證,未控制的高血壓收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期10天內(nèi)外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。,溶栓方案實(shí)施并發(fā)癥,溶

10、栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反響、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反響多見于用鏈激酶患者。,溶栓方案實(shí)施溶栓過程中,著重觀察出血情況皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。,溶栓方案實(shí)施溶栓后,仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后46小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在根底值1.52倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。,溶栓方案實(shí)施溶栓后,判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者病癥緩解、血

11、壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。,溶栓方案實(shí)施溶栓后,急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR到達(dá)目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，防止劇烈咳嗽，防止擠揉下肢，特別是DVT患肢。,溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療,妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對(duì)禁忌證，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質(zhì)量。國(guó)外已報(bào)道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。 分娩時(shí)不主張溶

12、栓，除非患者頻臨死亡。,溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療,妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下幾方面因素綜合評(píng)估： 1.溶栓治療的效果 2.肺動(dòng)脈壓力上下 3.患者的心功能狀態(tài) 4.能否耐受抗凝治療 對(duì)于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動(dòng)脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長(zhǎng)期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。,溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療,肺栓塞與心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇是溶栓相對(duì)禁忌證。心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療可提高心肺復(fù)蘇成功率。肺栓塞危及生命時(shí)，在征得患者家屬同意后謹(jǐn)慎進(jìn)行溶栓治療。,溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療,肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應(yīng)證尚不清楚病情重、發(fā)病時(shí)間短、溶栓效果不滿意溶栓次日經(jīng)

13、增強(qiáng)CT或肺灌注證實(shí)、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。,溶栓方案實(shí)施特殊情況溶栓治療,肺栓塞合并咯血或尿潛血陽(yáng)性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)既往無出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時(shí)密切觀察出血情況,溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理,危及生命部位的出血顱內(nèi)出血患者頭痛停止溶栓及抗凝治療立即行CT檢查請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科會(huì)診如排除顱內(nèi)出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。,溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理,大出血：指大量咯血1次咯血量100ml或24小時(shí)累計(jì)400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6氨基乙酸輸血小板或紅細(xì)胞請(qǐng)相關(guān)科

14、室會(huì)診,溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥處理,小輕度出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實(shí)施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診。,溶栓前 溶栓后 抗凝后,手術(shù)和介入治療,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者，可行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，但死亡率較高。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓碎裂術(shù)：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管碎裂、血栓抽吸術(shù)，也可兼給局部溶栓治療。,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓外科治療適應(yīng)證,診斷明確，影像學(xué)檢查提示為中心型肺栓塞主肺、肺葉、肺段動(dòng)脈。經(jīng)充分抗凝治療無效。肺血管阻力30 kPa.s/L(300達(dá)因.秒.厘米5,腔靜脈濾器植入術(shù),最主要的適應(yīng)證有：肺栓塞并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。,腎靜脈,濾器,謝 謝,