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1、腹部外科治療進(jìn)展,100多年前，瑞典外科醫(yī)生Jacobaeus H.C.將內(nèi)鏡和人工氣腹聯(lián)合應(yīng)用于病人的診斷，誕生了腹腔鏡技術(shù)。1987年3月15日，法國婦科醫(yī)生Mouret，為一位女病人完成了盆腔粘連松解和膽囊切除術(shù)。,腹腔鏡的廣泛應(yīng)用,3,人工氣腹系統(tǒng),沖洗抽吸系統(tǒng),電凝電切系統(tǒng),手術(shù)器械,攝像顯像系統(tǒng),腔鏡手術(shù)設(shè)備器械,設(shè)備,器械,4,腔鏡系統(tǒng),高清,5,一、攝像顯像系統(tǒng)介紹,1.監(jiān)視器,2.冷光源,3.窺鏡,4.攝像機(jī),5.圖文處理系統(tǒng),窺鏡:,臨床上常用腹腔鏡外徑為5mm和10mm, 鏡面成角為0和30,二、人工氣腹系統(tǒng)（ CO2-Insufflator）,1、人工氣腹機(jī)是CO2輸出

2、的外圍設(shè)備。2、它控制CO2氣體流速，3、它控制腹腔內(nèi)的壓力4、它控制總的循環(huán)使用氣量 ,人工氣腹系統(tǒng)的使用,應(yīng)將氣腹機(jī)置于較高的位置，以方便術(shù)者觀察人工氣腹過程的各參數(shù)的變化,主電源開關(guān),CO2供應(yīng)量顯示,預(yù)設(shè)的壓力顯示,充氣接口,氣體流速,注意： 在剛開始充氣時(shí)應(yīng)用低流量， 防止腹壓急劇上升影響心肺功能，然后逐漸加大流量。腹內(nèi)壓力的設(shè)置應(yīng)根據(jù)病人的體形大小、性別、年齡、經(jīng)產(chǎn)與否決定，一般設(shè)置為12-14 mmHg ,人工氣腹系統(tǒng)（ CO2-Insufflator),預(yù)設(shè)的壓力顯示,三、腔鏡止血設(shè)備,高頻電凝電切系統(tǒng),雙 極,數(shù)碼超聲切割止血刀,LigaSureTM血管閉合系統(tǒng),能量平臺,L

3、igaSureTM血管閉合系統(tǒng),LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種新型的腹腔鏡手術(shù)止血設(shè)備,其工作原理是使血管壁的膠原融合從而使血管封閉, LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)可以封閉7mm直徑以下的血管和組織束,無需事先分離及骨骼化并且對組織的熱損傷小.,四、沖洗抽吸系統(tǒng)介紹,將無菌生理鹽水或其他液體 注入腹腔,進(jìn)行沖洗； 吸出沖洗液或腹腔內(nèi)的積血、 積液； 吸去電刀引起的煙霧，保持 術(shù)野清晰；,注：吸引部分可利用手術(shù)室中央吸引裝置,分離鉗,膽囊鉗,有齒鉗,線剪,電鏟,鉗柄,五、腔鏡器械：,吸引器,電鉤,組織剪,大抓鉗,五、腔鏡器械：,15-10轉(zhuǎn)換套管,15-5轉(zhuǎn)換套管,15-10mm,1

4、5-5mm,普外科特殊器械：,1、腸鉗：有5mm ,10mm,2、10mm直角鉗,3、釘鉆鉗,4、取石鉗,5、菱形刀和鉤刀,6、闌尾鉗：用于闌尾手術(shù),腹腔穿刺與人工氣腹,1、選擇在臍上或臍下，避開手術(shù)疤痕、粘連2、10mm小切口3、提起雙側(cè)腹壁，用腕力，先垂直，后斜進(jìn)Veress氣腹針4、2次突破感，氣腹針彈簧使鈍頭凸向腹腔5、充氣實(shí)驗(yàn)或注水實(shí)驗(yàn)6、亦可11mm小切口直接開腹7、CO2先慢后快，成人3L，壓力12-14 mmHg,腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢,減少手術(shù)疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用,術(shù)后恢復(fù)快，減少住院時(shí)間,美容效果好,降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率,適應(yīng)癥：大部分普通外科的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)都能完成。

5、,禁忌證 ：嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。盆、腹腔巨大腫塊。腹部疝或橫膈疝。彌漫性腹膜炎伴腸梗阻。嚴(yán)重的腹、盆腔粘連：多次手術(shù)如腸道手術(shù)、多發(fā)性子宮肌瘤剝出術(shù)等造成重要臟器或組織周圍致密、廣泛粘連。,單孔腹腔鏡,3D腹腔鏡,一體化手術(shù)室,Da Vinci(達(dá)芬奇)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)ZEUS(宙斯)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)日本名古屋開發(fā)的遙操作外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)美國約翰.霍普金斯大學(xué)的多自由度喉部手術(shù)機(jī)器人北京航空航天大學(xué)的一系列神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)哈爾濱工業(yè)大學(xué)、天津大學(xué)等等亦有成果。,微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人,從左至右分別是：外科醫(yī)生控制臺、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。,達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)： 1.高清、三維

6、立體視頻技術(shù)，圖像可進(jìn)行數(shù)字放大。 2.器械可以模擬人手腕的靈活操作，濾除不必要的顫動。3.機(jī)械臂重現(xiàn)操作醫(yī)生的動作，如開放式手術(shù)一樣自如操作。 4.可將人手的動作按比例縮小，更加適合于精細(xì)操作的需求。 5.手術(shù)視野與開放手術(shù)一致，保證了手眼協(xié)調(diào)。 6.在鏡下視野里同時(shí)顯示心電及B超等視頻圖像。7.操作同步、實(shí)時(shí)。 8.操作方式同開放手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線很短。 9.一個(gè)主刀醫(yī)生可以完成一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的全部工作。 10.坐勢舒適，有利于長時(shí)間復(fù)雜的手術(shù)，延長了主刀醫(yī)生的職業(yè)生命。 11.可減少手術(shù)醫(yī)生的感染 。12.手術(shù)安全性進(jìn)一步提高，杜絕任何誤操作的發(fā)生。,費(fèi)用高昂限制其普及。,此術(shù)式于2012年在

7、德國首創(chuàng)，正式名稱為：聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy）。切除后殘余肝體積:無基礎(chǔ)肝病:30%；化療后/基礎(chǔ)肝病:40-50%。,肝臟切除手術(shù)ALPPS,ALPPS：實(shí)施聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的“二步肝切除術(shù)”。手術(shù)最大的特點(diǎn)就是在短時(shí)期內(nèi)使肝臟迅速增生，從而最大范圍地切除肝腫瘤，提高切除率。,超過50%的結(jié)直腸癌病人會出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移病人：20%-25%是同時(shí)性的2/3的結(jié)直腸癌病人: 因?yàn)楦闻K轉(zhuǎn)移死亡肝轉(zhuǎn)移治療的有效性直接決定病

8、人生存率,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療,腫瘤方面 結(jié)直腸癌發(fā)病率在增加肝轉(zhuǎn)移病人在增加 生物學(xué)行為好治療方面 有效的藥物不斷出現(xiàn) 生存延長 外科技術(shù)，方法，理念的不斷更新 MDT：病人獲益最大化,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移: 廣泛的關(guān)注,肝切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳治療方法可以延長病人的生存期：五年生存50%切除后的部分病人可以獲得長期存活： 20%,肝切除在CRLM治療中的地位,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略,C,轉(zhuǎn)化治療,現(xiàn)有治療方案的臨床療效,兩藥：奧沙利鉑或伊立替康+5-Fu；三藥：奧沙利鉑+伊立替康+5-Fu；靶向治療：貝伐單抗或西妥昔單抗,肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù),消失病灶,新發(fā)現(xiàn)病灶,肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù),加速康

9、復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。曾用英文名： fast track surgery,加速康復(fù)外科,1、術(shù)前不再常規(guī)行機(jī)械性灌腸,避免導(dǎo)致病人脫水和 水電解質(zhì)失衡。2、術(shù)前6h禁食,術(shù)前2h禁飲，期間可口服葡萄糖水。3、早期進(jìn)食。無特殊，術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流質(zhì)。4、不再常規(guī)放置鼻胃減壓管、腹腔引流管和空腸造口管等,尿管在麻醉后留置。5、注意保暖。6、早期活動。7、積極鎮(zhèn)痛，盡量采用硬膜外麻醉和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,有利于抑制交感應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。8、微創(chuàng)手術(shù)。,一些主要措施:,多學(xué)科綜合治療模式（multi-disciplinary team，MDT），顧名思義，即由多學(xué)科專家圍繞某一病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳的治療方案。MDT模式已在歐美國家得到普及。在中國，這一新興的治療模式也為各大醫(yī)院所學(xué)習(xí)及引進(jìn)。MDT和傳統(tǒng)的會診不同。,多學(xué)科綜合治療模式（MDT）,MDT的意義,多學(xué)科討論的作用,Lordan JT et al EJSO 2009;35:302-306,謝謝,