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1、血液系統(tǒng)疾病患兒的護理,教學目標, 了解小兒造血的特點, 熟悉小兒血液的特點, 熟悉小兒貧血定義及分類 掌握兩種營養(yǎng)性貧血的臨床表現(xiàn)及護理,小兒貧血概述,營養(yǎng)性貧血,造血與血液特點,溶血性貧血,教學內(nèi)容,中胚葉造血期 肝造血期骨髓造血期 骨髓造血 骨髓外造血,一、小兒造血特點,（一）胚胎期造血,（二）生后造血,（一）胚胎期造血,小兒造血特點,中胚葉造血期：胚胎第3-6周的主要造血部位(胎兒早期） 肝、脾造血期：胚胎2月-胎兒6月的主要造血部位（胎兒中期）骨髓造血期：胎兒6月之后的主要造血部位(胎兒后期)胚胎期造血首先在中胚葉的卵黃囊出現(xiàn)。,胚胎期造血,生后造血,1.骨髓造血：為生后主要造血部位

2、，制造各種血細胞。嬰兒期：全部為紅髓,骨髓,紅骨髓 骨髓現(xiàn)實的造血能力,黃骨髓 骨髓潛在的造血能力,黃髓,紅髓,5-7y開始：,椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及長骨兩端終身都是紅骨髓,在嬰幼兒期，當發(fā)生感染或貧血等需要增加造血時，肝、脾、淋巴結(jié)可恢復到胎兒期造血狀態(tài)，出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，同時外周血中可出現(xiàn)有核紅細胞或（和）幼稚中性粒細胞，稱為髓外造血（EMH）。,2.髓外造血(EMH),二、小兒血液特點,生理性貧血,白細胞數(shù)有何變化特點？,生理性貧血： 嬰幼兒生長發(fā)育迅速、循環(huán)血量迅速增加等因素，紅細胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸降低，至生后23個月時紅細胞數(shù)降至3* 1012/L、血紅蛋白量降至110g/

3、L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”。,生理性貧血的原因 紅細胞生成減少： 生后自主呼吸血氧上升紅細胞生成素減少骨髓造血功能暫時性降低，網(wǎng)織紅細胞減少； 生理性溶血： 胎兒紅細胞壽命較短； 生長發(fā)育迅速： 血循環(huán)量增加；,白細胞數(shù)：高低成人水平白細胞分類：出生時：N 0.65 L 0.304-6天：第一次交叉 然后：L 0.60 N 0.35 4-6歲：第二次交叉 7歲后：達成人比例,二、白細胞數(shù)和分類及其變化規(guī)律,4-6天,1-4歲,4-6歲,7歲后,80%,0,60%,40%,20%,時間,淋 巴,中性粒,中性粒細胞和淋巴細胞比例變化,中性粒細胞和淋巴細胞兩次交叉出現(xiàn)的時間為46天，4

4、6歲,血小板,HB種類,血容量,新生兒占體重 10%（300ml）兒童（10歲） 810%成人 68 %,（骨髓巨核細胞的胞質(zhì)脫落形成） 與成年人相似 150-250109/l,三種HB（一般正常人RBC內(nèi)）,出生時 1歲 2歲,HBF70%5%2%,HB30%95%,HBA21%2-3%,小兒貧血概述,一、概念指外周血中單位容積內(nèi)的RBC數(shù)或Hb量低于正常稱為貧血。,診斷標準（Hb g/L）,海拔每1000米，相應診斷標準中Hb4%,生理性貧血：為輕度貧血（Hb90g/L） 水平,一、貧血的分度,病因分類,RBC和HB 生成不足,2、溶血性,3、失血性,營養(yǎng)性貧血：造血物質(zhì)缺乏再生障礙性貧血

5、：其他：感染 炎癥及癌性貧血 慢性腎臟病貧血,RBC內(nèi)在異常RBC外在因素 急性 慢性,貧血分類,3.按貧血時RBC形態(tài)分類：,營養(yǎng)性缺鐵性貧血 nurtitional iron deficiency anemia,一、概述： 缺鐵性貧血(iron deficiency anemia)：是由于體內(nèi)貯存鐵缺乏、使血紅蛋合成減少所致的一種小細胞低色素性貧血 。是小兒貧血中最常見的一種；6個月-2歲發(fā)病率最高,致病因素,缺鐵性貧血,鐵貯存不足,生長發(fā)育快,鐵攝入不足,吸收利用障礙,鐵丟失過多,喂養(yǎng)不當及疾病影響,胎兒在孕期最后3個月從母體獲得的鐵足夠其生后45個月造血所需，如系早產(chǎn)、雙胎、胎兒失血和

6、孕母患嚴重缺鐵性貧血等均可使胎兒儲鐵減少。,鐵貯存不足,是缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵量均較低，吸收率也不同，如不及時添加含鐵較多的輔食，則易發(fā)生缺鐵性貧血。年長兒偏食、挑食或攝入動物性食品過少等可導致鐵攝入量不足。,鐵攝入不足,嬰兒期、青春期生長發(fā)育迅速，血容量增加較快，需鐵量增加，如不及時添加含鐵豐富的輔食就很容易造成缺鐵。早產(chǎn)兒和低出生體重兒生長發(fā)育更快，更易發(fā)生缺鐵。,生長發(fā)育快,食物搭配不合理可使鐵吸收減少，如維生素C、果糖、氨基酸等還原物質(zhì)可促進鐵的吸收；植物纖維、茶、牛乳、鈣劑等影響鐵的吸收。,吸收利用障礙,消化道畸形、慢性腹瀉、鉤蟲病、腸息肉等可導致鐵吸收障礙或

7、丟失過多。 不經(jīng)加熱處理的鮮牛乳可因?qū)Φ鞍走^敏出現(xiàn)少量腸出血（每日失血約0.7ml）而致鐵丟失。,鐵丟失過多,血紅素生成不足,細胞的分裂增殖影響小,血紅蛋白合成減少紅細胞胞漿少,紅細胞數(shù)量減少不明顯血紅蛋白減少明顯,紅細胞體積變小,小細胞低色素性貧血,發(fā)病機制,缺鐵,治療原則： 祛除病因 鐵劑：治療缺鐵性貧血的特效藥，多采用口服二價鐵制劑，常用的鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等 輸血療法：貧血越嚴重，每次輸注量越少，速度越慢,缺鐵性貧血患兒的護理,重點評估母親孕期有無貧血，是否早產(chǎn)、多胎；患兒年齡、生長發(fā)育情況、喂養(yǎng)方法或飲食習慣、輔食添加的時間及種類；患兒有無消化道畸形、慢性腹瀉、

8、鉤蟲病、腸息肉或反復感染等疾病以及用藥情況。,健康史,【護理評估】,一般貧血表現(xiàn)骨髓外造血表現(xiàn) 非造血系統(tǒng)表現(xiàn),身體狀況,【護理評估】,一般貧血表現(xiàn) 皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床最為明顯。易疲乏無力，體重不增或增加緩慢。年長兒可訴頭暈、耳鳴等。,貧血與正常兒童,骨髓外造血表現(xiàn) 肝、脾、淋巴結(jié)可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。,神經(jīng)系統(tǒng)煩躁、易激惹或萎靡不振記憶力減退,合并感染（細胞免疫功能低下）指甲薄脆不光滑甚至反甲（舟狀指）,心血管系統(tǒng)明顯貧血時心率增快 心臟擴大重者可發(fā)生心力衰竭,消化系統(tǒng) 食欲減退 、腹瀉舌炎或舌乳頭萎縮異食癖,非造血系統(tǒng)表現(xiàn),病情較重、

9、病程較長的年長兒學習時注意力不易集中，記憶力減退、理解力較差，學習成績下降，這些都會造成焦慮、抑郁、自卑、厭學等心理問題。 家長可產(chǎn)生焦慮、歉疚的的心理，家長和社會對有異食癖的患兒過多的責備，甚至歧視。,心理、社會資料,【護理評估】,實驗室及其他檢查 1形態(tài)學檢查(1)血象：小細胞低色素性貧血。血紅蛋白降低比紅細胞減少更明顯。血涂片可見紅細胞體積較正常為小，形態(tài)不一，大小不等，染色淺淡，中心淡染區(qū)擴大。,輔 助 檢 查,骨髓象 涂片可見幼紅細胞增生活躍，以中晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，骨髓可染鐵明顯減少。,有關(guān)鐵代謝的檢查血清鐵血清鐵蛋白 降低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度紅細胞游離原卟啉 升高總鐵

10、結(jié)合力,實驗室檢查 血涂片,正常,缺鐵性貧血,，,缺鐵性貧血紅細胞形態(tài)：圖示成熟紅細胞大小不等以小細胞為主，中心淺染區(qū)擴大,【護理診斷及合作性問題】,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,與攝入不足或丟失過多等有關(guān),護理措施,1、休息與活動一般不需臥床休息，避免劇烈運動；盡量自我照護，以不感到疲乏為度；保持患兒心情愉快，防止煩躁、哭鬧而增加需氧量,一般護理,2.合理飲食提倡母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)者需補充鐵強化食品，鮮牛奶喂前要加熱及時添加含鐵較豐富的輔食：如瘦肉、動物肝、蛋黃、魚、豆類、紫菜、海帶和木耳等；糾正不良飲食習慣，飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化，注意色香味的調(diào)配，尤其應富含鐵。創(chuàng)造舒適的就餐

11、環(huán)境,維生素C、果汁、稀鹽酸、氨基酸等有利于鐵的吸收；,牛奶、茶、咖啡、蛋類以及抗酸藥物等可抑制鐵的吸收,3、防治感染：進行保護性隔離；避免倒人多的公眾場合；保持口腔、皮膚清潔,病情觀察：注意觀察患兒口唇、眼結(jié)膜及甲床等皮膚黏膜蒼白的情況；注意有無頭暈、眼花、暈厥等表現(xiàn)；密切注意心率、呼吸、尿量等變化，若心率和呼吸突然增快、發(fā)紺、肝大和尿少等，應及時聯(lián)系醫(yī)生,正確應用鐵劑，觀察療效與副作用A.正確指導服用鐵劑：服用二價鐵；從小劑量開始，宜兩餐之間服用與維生素C、果汁等同服，促進鐵的吸收. 忌與抑制鐵吸收的牛奶、茶、咖啡、鈣片等同服；.服用鐵劑時，牙齒可被染黑，使用吸管或服藥后漱口;,治療配合,

12、B.觀察口服鐵劑的反應：口服鐵劑對胃腸道有刺激性，易引起惡心嘔吐、胃部不適?？诜F劑期間，大便可呈黑色注射鐵劑（慎用）注意事項 分次深部肌注、不同針頭、更換部位。 注射右旋糖酐鐵：首次注射 應觀察1h,面色潮紅、頭痛、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹，甚至過敏性休克,療效觀察： 網(wǎng)織紅細胞 34天： ，710天達最高 23周后 漸至正常 血紅蛋白 2周后： 34周正常 4）療 程：一般26個月 血紅蛋白正常后再用 2個月,健康指導：1、講解疾病的有關(guān)知識及護理要點；2、指導合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，按時添加含鐵豐富的輔食；知道正確和全程用藥；4、預防感染；,鐵缺乏的預防鏈,孕婦,【預防】、指導孕婦及哺乳期母親增加

13、含鐵豐富的食物。2、提倡母乳喂養(yǎng)。3、做好喂養(yǎng)指導，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食（如精肉、血、內(nèi)臟、魚等）；對早產(chǎn)兒、低體重兒宜自個月左右加鐵劑預防；足月兒4個月后應加維生素C及含鐵較多的綠色蔬菜湯、水果汁；也可在粥、米糊內(nèi)加蛋黃、魚泥、肝泥、動物血等含鐵多且易消化吸收的食物。 4、人工喂養(yǎng)兒應喂強化鐵的配方乳,患兒，女，7歲，主訴：間斷面色蒼黃 7月余現(xiàn)病史：因心情抑郁而出現(xiàn)食欲差，飯量減少，挑食，很少吃蔬菜及肉類，隨后漸出現(xiàn)面色蒼黃，并逐漸加重，伴疲乏、多汗、不愛活動。體格檢查：T 36.7、P 96次/分，R 25次/分，Wt 18kg，神志清，精神差，面色蒼黃。眼結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，咽不紅。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，心率96次/分，律齊，心音可，未聞及雜音。腹軟，指（趾）甲床蒼白。,經(jīng)診斷，該患兒為缺鐵性貧血及慢性胃炎。思考：1、該患兒存在的主要護理問題有哪些？（寫出至少3個）2、如何予該患兒全面的護理？,