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1、（優(yōu)選）新生兒高膽紅素血癥護理查房,病情介紹患兒，女，陳愛平女兒，3d，因“皮膚黃染1天”入院?；純阂惶烨氨划a(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，呈金黃色，經(jīng)皮測膽紅素值 11.2mg/dl ，皮膚黃染漸加深，今經(jīng)皮測膽紅素值16.8mg/dl。產(chǎn)科遂擬“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。查體：T 36.80C P 130次/分 R 44次/分 W 2900g足月新生兒貌，全身皮膚粘膜重度黃染，咽充血，咽峽部可見一潰瘍。入院后經(jīng)皮測膽紅素值：16.8mg/dl。測末梢血糖5.4mol/L。,1.患兒，女，3天。母親有妊娠糖尿病，系孕39+3周，于2015.04.23自然分娩，出生體重2900g，1分鐘Apgar評

2、分10分，羊水清，臍帶、胎盤無殊。出生后母乳喂養(yǎng)。 2.患兒1天前（生后第3天）被產(chǎn)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，呈金黃色，無抽搐，無少吃、少哭、少動，無口吐白沫，無嘔吐、腹脹，無發(fā)熱，無皮疹，TCB11.2mg/dl，皮膚黃染漸加深，今TCB：16.8mg/dl。 3.查體：P130次/分R44次/分BP62/38mmHgT36.8反應(yīng)尚好，哭聲響亮，四肢活動多，前囟平坦，囟門1.5*1.5cm，皮膚鞏膜重度黃染，咽充血，咽峽部可見一潰瘍，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及干濕性羅音，心音有力，心率130次/分，心律規(guī)則，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，全腹軟，肝臟肋下0.5cm，劍突下0.8cm，質(zhì)軟，邊緣

3、銳，脾臟肋下未及，生理反射正常，肌張力適中，肢端暖，毛細(xì)血管充盈時間2秒。 4.輔助檢查：本院2015.04.2716.8mg/dl。 初步診斷：1.新生兒高膽紅素血癥；2.潰瘍性口炎；3.糖尿病母親的嬰兒,新生兒高膽紅素血癥,新生兒高膽紅素血癥是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。,病理性,早重快長復(fù),黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn),足月兒血清膽紅素12mg/dl 早產(chǎn)兒15mg/dl,每日上升5mg/dl,持續(xù)時間長（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）,黃疸退而復(fù)現(xiàn),膽紅素代謝示意圖,與血清蛋白結(jié)合,膽紅素生成較多 運

4、轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足肝功能發(fā)育未完善 腸肝循環(huán)的特性,新生兒膽紅素代謝特點,病 因,感染性 1、新生兒肝炎以巨細(xì)胞病毒感染最常見 2、新生兒敗血癥及其他感染非感染性 1、新生兒溶血癥 2、膽道閉鎖 多在生后兩周顯黃疸并進行性加重 3、母乳性黃疸 嬰兒狀態(tài)良好，黃疸于4-12周開始下降 4、遺傳性疾病 紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷 5、藥物性黃疸 維生素k3、k4等藥物引起,護理診斷nurses diagnosis,潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病 皮膚完整性受損 與大便次數(shù)增多刺激肛周皮膚 有關(guān) 知識缺乏 缺乏高膽紅素血癥的相關(guān)知識,護理措施nursing measures（1）光照療法 按醫(yī)囑給于藍光

5、治療12h/d并做好相關(guān)護理 1、光療前護理 A:藍光箱準(zhǔn)備 B:患兒準(zhǔn)備 2、光療中護理：加強巡視 3、光療后護理,（2）藥物治療 防治感染：頭孢噻肟 0.19g 靜滴 1/12h 退黃：魯米那 3ml 口服 3/日；（3）合理喂養(yǎng)（4）病情觀察 給予24h心電監(jiān)護監(jiān)測心率呼吸,光療前后 常規(guī)經(jīng)皮測膽紅素，記錄大小便性狀顏色， 觀察鞏膜皮膚顏色，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),問：新生兒黃疸雖然是新生兒常見的一種現(xiàn)象，但是嚴(yán)重時會對患兒造成極大危害，所以在臨床上一定要注意觀察患兒是否出現(xiàn)黃疸，如何正確觀察黃疸？,答：要在充足的自然光線下進行觀察，由于新生兒皮膚紅潤影響觀察判斷時，可以用手指輕按患兒的額頭

6、或鼻尖，使按壓處皮膚發(fā)白后，黃疸顏色會較明顯。,問：既然黃疸跟體內(nèi)膽紅素濃度有關(guān)系，為什么新生兒會出現(xiàn)黃疸？,答：新生兒出現(xiàn)黃疸是因為體內(nèi)的膽紅素增多，主要原因如下。（1）有衰老的紅細(xì)胞與血紅蛋白代謝生成。胎兒在母體內(nèi)時血氧分壓低，代償性生成紅細(xì)胞增多，出生后肺開始呼吸，體內(nèi)氧含量增多，需要將多余的紅細(xì)胞和血紅蛋白代謝處理掉，加上新生兒紅細(xì)胞的壽命相對縮短（足月兒約80d，早產(chǎn)兒低于70d，成人為120d），導(dǎo)致膽紅素的來源增加。（2）肝臟處理膽紅素的能力還未發(fā)育完善，攝取和結(jié)合膽紅素功能低下。未結(jié)合膽紅素需要進入干細(xì)胞與Y、Z蛋白結(jié)合后，在光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，通過尿苷二磷酸葡萄醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPG

7、T）的催化，形成水溶性、不能透過半透膜的結(jié)合膽紅素，經(jīng)膽汁排至腸道。新生兒肝臟Y、Z蛋白含量較低，且UDPGT的活性差、含量較低，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素生產(chǎn)量較少。（3）腸肝循環(huán)：新生兒出生時腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，腸腔內(nèi)具有葡萄醛酸苷酶，且活性較高，可將結(jié)合膽紅素水解為未結(jié)合膽紅素，重吸收再次進入腸肝循環(huán)。這些因素導(dǎo)致新生兒貼你膽紅素增多，所以出現(xiàn)黃疸。,問：以上所述也就是生理性黃疸的原因，而該患兒因黃疸進行性加重入院，明顯增高，提示是病理性黃疸，病理性黃疸原因是什么？,答：病理性黃疸產(chǎn)生的原因是多方面的，臨床上大致可分為3類。（1）膽紅素生產(chǎn)過多：紅細(xì)胞增多癥、各種原因引起的溶血（血管外溶血、同族

8、免疫性溶血、重癥感染、血細(xì)胞或血紅蛋白異常等）、先天性消化道異?；蛞蝠囸I和喂養(yǎng)延遲等使胎糞排出延遲而導(dǎo)致腸肝循環(huán)增加。（2）肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下：如窒息缺氧和心力衰竭等情況下，UDPGT的活性受抑制，某些藥物如磺胺類、水楊酸、毛花苷C（西地蘭）等可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點，一些先天性疾病如先天性UDPGT缺乏、家族性暫時性新生兒黃疸等，可使黃疸加重。（3）膽汁排泄障礙：新生兒肝炎、先天性膽道閉鎖、先天性代謝缺陷病等可使干細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可導(dǎo)致高結(jié)合膽紅素癥。,問：該患兒黃疸程度嚴(yán)重，住院期間往往要密切注意觀察，警惕一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指什么并發(fā)癥？,答：膽紅素

9、腦病。,問：什么是膽紅素腦??？,答：膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過高，其中未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過血腦屏障，與腦細(xì)胞結(jié)合并破壞其功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種嚴(yán)重的病理性黃疸，所以稱為膽紅素腦病。因為它對基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞損害較大，又稱為核黃疸。,問：膽紅素腦病會有些什么表現(xiàn)？護士在臨床觀察中，當(dāng)此患兒出現(xiàn)什么情況時要警惕發(fā)生膽紅素腦病的可能？,答：膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)可分為4期。（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)1224h。（2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝

10、視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋、甚至角弓反張，持續(xù)1248h。（3）恢復(fù)期：此期患兒吃奶、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復(fù)，持續(xù)約2周。（4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；眼球運動障礙，眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼；聽覺障礙，耳聾，對高頻音失聽；牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥。,護士在每天的日常護理中若發(fā)現(xiàn)患兒反應(yīng)低下或有痙攣期的表現(xiàn)時應(yīng)注意警惕發(fā)生核黃疸的可能。,問：患兒為早期新生兒高膽紅素血癥，有純母乳喂養(yǎng)史，除了因血型不合發(fā)生溶血導(dǎo)致黃疸外，臨床上還有一種

11、常見的病理性黃疸，稱為母乳性黃疸，母乳性黃疸的原因是什么？,答：由于母乳中葡糖醛酸苷酶的含量較高、活性較強，能將結(jié)合膽紅素水解為未結(jié)合膽紅素，使未結(jié)合膽紅素重吸收增加而使生理性黃疸加重且持續(xù)不退，或者黃疸退而復(fù)現(xiàn)。另外有報道，初產(chǎn)婦的嬰兒容易發(fā)生母乳性黃疸，可能與其母乳中葡糖醛酸苷酶的含量高有關(guān)，血清膽紅素可高達256342mol/L。,光照療法,光療被證實在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的，它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果,未結(jié)合膽紅素IXaZ型,未結(jié)合膽紅素IXaE型異構(gòu)體,經(jīng)膽汁尿液排出體外,波長450-460nm的光線,水溶性,問：對該患兒的潰瘍性口炎，應(yīng)當(dāng)如何護理？,注意保持口腔清潔衛(wèi)生，每天給患兒做兩次口腔護理。,潰瘍性口腔炎一般由什么病菌引起？,答：由鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌引起。,新生兒黃疸目前治療新進展,中藥治療換血療法,