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1、學(xué)生假期離校信息登記表 離本市期間基本信息 姓名 性別 民族 籍貫 學(xué)號 專業(yè) 所在系部 身份證號 家庭地址 監(jiān)護(hù)人 聯(lián)系電話 監(jiān)護(hù)人 聯(lián)系電話 離開本市目的地 離開本市原因 擬離本市時間和方式 時間 擬離本市時間和方式 個人承諾 1.離校（本市）前，本人如實(shí)向?qū)W院報(bào)告?zhèn)€人離校期間的行程安排; 2.離校（本市）期間，本人或共同居住的家庭成員嚴(yán)格做好個人防護(hù)，避免到人群 聚集尤其是空氣流動性較差的場所， 不前往國內(nèi)新冠肺炎中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和境外; 3.返校（本市）前，本人如實(shí)向?qū)W院報(bào)告?zhèn)€人離校期間行程、健康等情況，且沒有 發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀, 獲得學(xué)院批準(zhǔn)后方可返回。 承諾人簽字: 離開本市期間

2、本人及共同居住家庭成員健康和行蹤登記表 日期 健康情況 發(fā)熱 咳嗽 腹瀉 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 備注 返校后簽字： 出生年月 政治面貌 班級 是否同住 是否同住 運(yùn)輸方式 飛機(jī) 班次： 火車 車次：汽車 車次： 自駕 其他 飛機(jī) 班次： 火車 車次： 汽車 車次： 自駕 其他 與人接觸情況 行蹤軌跡與感染者 密切接觸 與中高風(fēng)險(xiǎn) 地區(qū)人員密 切接觸 與入境人員 密切接觸 學(xué)生假期離校信息登記表 離本市期間基本信息 1.離校（本市）前，本人如實(shí)向?qū)W院報(bào)告?zhèn)€人離校期間的行程安排; 2.離校（本市）期間，本人或共同居住的家庭成員嚴(yán)格做好個人防護(hù)，避免到人群 聚集尤其是空氣流動性較差的場所， 不前往國內(nèi)新冠肺炎中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和境外; 3.返校（本市）前，本人如實(shí)向?qū)W院報(bào)告?zhèn)€人離校期間行程、健康等情況，且沒有 發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀, 獲得學(xué)院批準(zhǔn)后方可返回。 承諾人簽字: 離開本市期間本人及共同居住家庭成員健康和行蹤登記表 日期：