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1、頜骨牽張成骨在口腔頜面外科中的應用第一節(jié).概 述一.頜骨牽張成骨發(fā)展簡史1905年意大利學者Codivilla成功嘗試肢體長骨牽引延長20世紀50年代俄羅斯學者Ilizarov創(chuàng)立理論基礎及臨床應用原則第二次世界大戰(zhàn)缺乏足夠醫(yī)療資源長骨旋轉(zhuǎn)錯位愈合大量受傷退伍軍人骨髓炎、骨不連圓形骨外固定器牽引成骨器的發(fā)明牽引成骨原則的建立文獻記載最早頜骨牽張成骨病例是德國Wassmund在口腔外科學（1935）引用Rosenthal于1927年完成的一例小下頜畸形病例。1973年美國學者Snyder完成狗半側(cè)下頜骨頜骨牽張成骨動物實驗模型。1992年美國學者McCarthy首次進行真正臨床意義上的頜骨牽張成

2、骨（4例兒童口外牽引）二.牽張成骨的基本原理：張力拉力法則（Law of tension-stress):又稱Ilizarov法則，對生物活體組織逐漸施加牽引力可以使其產(chǎn)生張力，而這種張力可以刺激和保持這些活體組織的再生和生長。牽張成骨（distraction osteogenesis，DO）的概念：指在牽引力的作用下，在截開骨皮質(zhì)的骨斷面間會產(chǎn)生持續(xù)緩慢的作用力，這種作用力會促使骨組織和骨組織周圍軟組織的再生，從而在牽開的骨斷面之間的間隙內(nèi)形成新骨并導致骨周圍軟組織的同步生長。臨床利用這一技術(shù)來矯正骨骼畸形及伴發(fā)的軟組織畸形。保證牽張成骨新骨生成的因素：牽引力的穩(wěn)定性是保證牽張成骨新骨生成的

3、先決條件合適的牽引速度和頻率是保證牽張成骨新骨生成的另一重要因素最佳牽引速度和頻率：1mm/天，4次/天，0.25mm/次過快骨不連過慢過早骨愈合第二節(jié).頜骨牽張成骨術(shù)的臨床應用一.頜骨牽引器：牽引器的基本組成：固定裝置及牽引裝置固定裝置：牙支持式和骨支持式牙支持式：帶環(huán)、唇弓、舌桿，牙移動、穩(wěn)定性差、易復發(fā)。骨支持式：固定針、螺釘、種植體等，穩(wěn)定好，易獲得預期效果。作用：確保截骨線兩端骨斷面間良好的穩(wěn)定性牽引裝置：螺桿和螺旋軌道作用：旋轉(zhuǎn)螺桿，牽引裝置及固定其上的骨段會沿螺旋軌道移動，同時延長頜骨及其周圍軟組織?？谕鉅恳鳎浩つw瘢痕形成，影響美觀；牽引器外暴露影響日常社會生活；損傷面神經(jīng)下頜

4、緣支可能性大。三維可調(diào)。口內(nèi)牽引器：避免了皮膚瘢痕，損傷神經(jīng)機會少，易脫落，三維調(diào)節(jié)受限制。二.頜骨牽張成骨的臨床過程 頜骨牽張成骨臨床過程分為三個臨床分期：間歇期、牽引期和穩(wěn)定期。間歇期：指從安放牽引器到開始牽引的時間，一般為5-7天。成人7天，兒童3-5天。牽引期：每天按照一定速度和頻率進行牽引達到設計牽引幅度所需要的時間。其長短依術(shù)前設計的牽引幅度而不同。穩(wěn)定期：完成牽引后到拆除牽引器這段時間。上頜一般為4-6個月，下頜一般為3-4個月。三.頜骨牽張成骨的適應證 小下頜畸形：各種原因?qū)е碌闹囟刃∠骂M畸形，對雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強直導致的小下頜畸形最佳，可同時矯正牙頜面畸形及阻塞性睡眠呼吸暫停低

5、通氣綜合征（OSAHS）。半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征：不僅能糾正頜骨畸形，對伴發(fā)的軟組織畸形也有較滿意的矯治效果，對未成年患者，早期牽張成骨大大減輕畸形程度，利于患者心理發(fā)育，為成年后的矯治創(chuàng)造更好條件。上下頜牙弓重度狹窄：不僅避免了常規(guī)擴弓的牙傾斜移動從而伴有的較高復發(fā)率，而且實現(xiàn)了真正意義上的增加牙弓骨量和快速擴弓，為不拔牙矯治重度牙列不齊提供了可能。下頜骨缺損缺失的牽張成骨重建：對頜骨缺損缺失的病例，在缺失一側(cè)或兩側(cè)先形成移動骨段，利用牽引器向?qū)?cè)或缺失中心牽引移動，在牽開的間隙中形成新骨并與對側(cè)骨段在壓力下愈合，可以達到不植骨而重建頜骨缺失的目的。垂直牽張成骨：對重度牙槽突吸收萎縮、缺失以

6、及腓骨瓣重建的病人采用垂直牽張成骨技術(shù)能有效提升其牙槽垂直高度，為種植修復創(chuàng)造條件，達到功能性重建的目的。上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨：唇腭裂患者及許多顱頜面發(fā)育不全綜合征患者多并發(fā)嚴重的上頜骨發(fā)育不全，頜骨牽張技術(shù)矯治嚴重上頜骨發(fā)育不全，避免了傳統(tǒng)正頜外科技術(shù)頜骨移動幅度受限、矯治效果不理想、需要植骨以及術(shù)后復發(fā)率高的缺點，有良好的應用前景。顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的周期牽張成骨關(guān)節(jié)重建：利用頜骨牽張成骨技術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)強直的優(yōu)點在于其不但可以有效恢復患側(cè)下頜支高度，利于病人顏面畸形的矯正，而且可以在術(shù)后2-3天開始強迫性張口訓練，減少了復發(fā)率。治療效果滿意。四.頜骨牽張成骨的并發(fā)癥：牽張成骨的并發(fā)癥

7、：口外入路頜骨牽張成骨：皮膚瘢痕形成，影響美觀；牽引器外暴露，易感染并影響日常社會生活；損傷面神經(jīng)下頜緣支可能。內(nèi)置式頜骨牽張成骨：感染、創(chuàng)口裂開、牽引器脫落及斷裂、下牙槽血管神經(jīng)束損傷、以及過分牽拉導致的疼痛等。下頜牽張成骨對下牙槽神經(jīng)及顳下頜關(guān)節(jié)的影響：下牙槽神經(jīng)：牽開區(qū)有可逆性、一時性的脫髓鞘變，并有少量軸突細胞發(fā)生變性，6周后退行性變明顯消失，軸突連續(xù)性恢復，脫髓鞘神經(jīng)逐漸重新髓鞘化，12周基本恢復正常。顳下頜關(guān)節(jié)：髁突后斜面變平，軟骨層變薄有新骨沉積，微小骨折及退行性變，10周后出現(xiàn)修復性改變，未見髁突缺血性壞死情況。頜面牽引成骨術(shù)后的頜關(guān)系重建和保持十分重要！牽張成骨恢復面型，頜關(guān)系的重建能保證口腔功能恢復正常，同時穩(wěn)定良好的頜關(guān)系有利于防止術(shù)后畸形復發(fā)。牽張成骨需要口腔正畸醫(yī)師的協(xié)助和參與，術(shù)前正畸利于簡化正頜手術(shù)過程，提高手術(shù)成功率，術(shù)后正畸有助于建立良好的頜關(guān)系。