《轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫要求及格式(總3頁(yè)).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫要求及格式(總3頁(yè)).doc（3頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫要求及格式一、轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫要求(一)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。(二)轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)人記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。(三)轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書(shū)寫,在橫行居中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”字樣。(四)轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)岀記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療

2、及轉(zhuǎn)科時(shí)需注意事項(xiàng)。患者轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代,以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。(五)轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時(shí)的病情,應(yīng)將重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上,并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。二、轉(zhuǎn)科記錄格式(一)轉(zhuǎn)出記錄格式年一月一日 時(shí):分 轉(zhuǎn)出記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于年月日時(shí)入住科?，F(xiàn)轉(zhuǎn)入科。入院情況:入院診斷:診療經(jīng)過(guò):目前情況目前診斷:轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng): 醫(yī)師簽名:

3、(二)轉(zhuǎn)入記錄的格式年一月-日 時(shí):分 轉(zhuǎn)入記錄患者姓名、性別、年齡。因何主訴于年月日時(shí)入住科。因何種原因何時(shí)由科轉(zhuǎn)入科。人院情況：入院診斷:診療經(jīng)過(guò)：目前情況:目前診斷:轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名:三、轉(zhuǎn)科記錄示例（一）轉(zhuǎn)出記錄示例2017-12-1810:00 轉(zhuǎn)出記錄患者劉,女,54歲。因胸悶、憋氣半年,加重3天于2017-12-15 8:30入我院呼吸內(nèi)科,現(xiàn)轉(zhuǎn)入腫瘤科。入院情況:T 36,P 88次/分,R 28次/分,BP 130/85mmHg。神志清,精神差,右側(cè)胸廓飽滿,觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,叩診呈濁音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音,未聞及哮鳴音,心率88次/分,律齊,無(wú)

4、雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。胸片顯示右肺大量胸腔積液。入院診斷:胸腔積液(右側(cè))肺癌?診療經(jīng)過(guò):入院后給予胸腔穿刺抽液,明確胸腔積液原因。血及胸水腫瘤標(biāo)志物均高于正常,胸水病理提示腺癌,胸膜活檢提示肺腺癌。肺CT提示右肺部占位并胸膜轉(zhuǎn)移,縱隔淋巴結(jié)腫大。腹部彩超無(wú)異常。今日上午請(qǐng)腫瘤科張醫(yī)師會(huì)診,同意轉(zhuǎn)腫瘤科行化療。目前情況:胸腔穿刺抽液后患者自覺(jué)胸悶、憋氣癥狀減輕,體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗。目前診斷:胸腔積液(右側(cè))肺癌(腺癌)轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng):肺癌行化療。安(二)轉(zhuǎn)入記錄示例2017-12-1813:20 轉(zhuǎn)入記錄患者劉,女,54歲。因胸悶、

5、憋氣半年,加重3天于2017-12-15 8:30收住呼吸內(nèi)科,經(jīng)胸水病理及胸膜穿刺病理證實(shí)為肺癌,于2017-12-18 10:30轉(zhuǎn)入腫瘤科。入院情況:T 36,P 88次/分,R 28次/分,BP 13085mmHg。神志清,精神差,右側(cè)胸廓飽滿,觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,叩診呈濁音,右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音,未聞及哮鳴音,心率88次/分,律齊,無(wú)雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。胸片顯示右肺大量胸腔積液。入院診斷:胸腔積液(右側(cè))肺癌?診療經(jīng)過(guò):入院后經(jīng)胸水及胸膜活檢病理提示為肺腺癌。目前情況:患者自胸腔穿刺抽液后患者自覺(jué)胸悶、憋氣癥狀減輕,體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,右肺呼吸音低,左肺呼吸音粗。前診斷:胸腔積液(右側(cè))肺癌(腺癌)診療計(jì)劃:繼續(xù)胸腔閉式引流胸水,行胸腔內(nèi)化療藥物灌注治療,完善基因檢測(cè),根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否行靶向治療,注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。張