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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 護(hù) 理 查 房 肺結(jié)核病人的護(hù)理肺結(jié)核，是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性感染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有的器官，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。臨床上多呈慢性過(guò)程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。在全球范圍內(nèi)，每年近200萬(wàn)人因結(jié)核病死亡，每年新發(fā)病例800萬(wàn)左右，僅次于艾滋病的第二大傳染病，1993年WHO宣布全球已處于緊急狀態(tài)。歷史上有很多名人也死于結(jié)核病。病史匯報(bào)梁?jiǎn)?，?46歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰6+月、咯血1+天于2010年9月29日09:00以“咯血待診，肺結(jié)核？”收入我科?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，咯少許白色泡

2、沫痰，偶有黃痰，易咳出，伴活動(dòng)后氣促、夜間盜汗。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，且近期消瘦明顯，體重下降5kg左右，于1+天前咯血，為鮮紅色血液，量約80ml左右。急來(lái)我院，門(mén)診行胸片示：雙肺結(jié)核播散可能性大，遂以“咯血待診，肺結(jié)核？”收入我科。入院時(shí)步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸規(guī)則。查體：T:36.6，P:88次分，R:20次分，BP13485mmHg，SPO298%，隨機(jī)血糖6.2mmol/l,體重52kg,雙肺呼吸音低，未可聞及干濕啰音。入院后立即給予去枕平臥，囑病人絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑給垂體后葉素24u+芐胺唑啉10mg+NS46ml iv10mlH泵入，卡絡(luò)磺鈉60mg,頭孢匹胺2.0分別

3、加入液體靜脈點(diǎn)滴 ，復(fù)方磷酸可待因口服液，云南白藥膠囊口服。輔助檢查：血液分析、ECG、肝腎功均正常，9月30日3次痰查T(mén)B一次（+），兩次（-），結(jié)核抗體陽(yáng)性，SR88mm/h,PPD試驗(yàn)+，10月2日CT示雙肺改變，考慮結(jié)核可能性大、雙側(cè)胸膜增厚、粘連，左側(cè)胸腔少量積液，10月2日再次留痰查T(mén)B，一次為（+），一次為（+），一次為（-）。觀(guān)察體溫變化：夜間體溫波動(dòng)在37.5-38.7，白天36.5-37。診斷繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺上中下，涂（+），初治成立，停用頭孢匹胺，予以利福平0.45ivgtt,qd異煙肼0.3qd.乙胺丁醇0.75qd,鏈霉素075im抗結(jié)核治療，10月5日夜間體溫降至3

4、6.2-37。予10月10日好轉(zhuǎn)出院,出院時(shí)體重53kg。相關(guān)知識(shí)回顧剛才我們已經(jīng)了解了病人的病史資料，為了更好的做好病人的護(hù)理，我們一起來(lái)復(fù)習(xí)一下其相關(guān)知識(shí)。下面請(qǐng)xx護(hù)士來(lái)敘述一下肺結(jié)核的病原和傳播途徑。護(hù)士：結(jié)核菌：屬放線(xiàn)菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類(lèi)結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生長(zhǎng)緩慢；（3）抵抗力強(qiáng)；（4）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。傳播途徑：可經(jīng)呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮膚，呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見(jiàn)的方式。我們知道結(jié)核桿菌的生物特性和傳播途徑，那么感染結(jié)核菌后，機(jī)體的病理變化又有哪些呢？護(hù)士：結(jié)

5、核病的基本病理變化：1、滲出為主的病變：表現(xiàn)為充血、水腫與白細(xì)胞浸潤(rùn)。滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶?lèi)夯瘯r(shí)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)，滲出性病變可完全消散吸收。2、增生為主的病變：形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，為結(jié)核病的特征性病變，“結(jié)核”也因此得名。3、變質(zhì)為主的病變(干酪樣壞死)：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上。滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細(xì)胞后不斷繁殖，使細(xì)胞混濁腫脹后，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細(xì)胞壞死。上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶史，但通常有一種是主要的。病人入院前有咳嗽、咯痰、消瘦、夜間盜汗、咯血的癥狀，那么肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有哪些？護(hù)士：各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。1

6、、全身癥狀，發(fā)熱最為常見(jiàn)，多為長(zhǎng)期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退、盜汗或體重減輕等全身毒性癥狀。若肺部病灶進(jìn)展播散時(shí)，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。今天查房病人表現(xiàn)為乏力、食欲下降、夜間低熱、盜汗、體重減輕、全身不適等結(jié)核毒性癥狀2、呼吸系統(tǒng)癥狀1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核常見(jiàn)病例，多為干咳或有少量白色粘液痰。空洞形成時(shí)，痰量增多、合并細(xì)菌感染時(shí)，痰呈膿性且量增多，合并厭氧菌感染時(shí)有大量的濃臭痰，合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性干咳。2）咯血：約1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多為小量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血，甚至發(fā)生失血性休克。3）胸痛：

7、病變累及壁層胸膜時(shí)有胸壁刺痛，并隨著呼吸和咳嗽而加重。4）呼吸困難：多見(jiàn)于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人，也可見(jiàn)于纖維空洞性結(jié)核的病人。病人入院前胸片提示：雙肺結(jié)核播散可能性大，9月30日3次痰查T(mén)B一次+，兩次-，10月2日再次留痰查T(mén)B，一次為+，一次為+，一次為-，10月2日CT示雙肺改變，考慮結(jié)核可能性大、雙側(cè)胸膜增厚、粘連，左側(cè)胸腔少量積液。結(jié)核抗體陽(yáng)性，SR88mm/h,PPD試驗(yàn)+，那么請(qǐng)哪個(gè)說(shuō)一下肺結(jié)核的輔助檢查有哪些？護(hù)士：肺結(jié)核的輔助檢查：（一）痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法 ，今天這個(gè)病人痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放的。（二）影像學(xué)檢查：肺部X線(xiàn)檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核

8、，而且可對(duì)病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。9月29日門(mén)診胸片示：雙肺結(jié)核播散可能性大，10月2日CT示雙肺改變，考慮結(jié)核可能性大、雙側(cè)胸膜增厚、粘連，左側(cè)胸腔少量積液。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)：分OT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)，現(xiàn)在均采用PPD試驗(yàn)。方法：將PPD5iU（0.1ML）注入左前臂內(nèi)則上中1/3交界處皮內(nèi)，經(jīng)48-72小時(shí)觀(guān)察局部反應(yīng)。如皮膚硬結(jié)直徑小于5mm為陰性反應(yīng)-，5-9mm為弱陽(yáng)性反應(yīng)+，10-19mm為陽(yáng)性反應(yīng)+，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、組織壞死為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)+。結(jié)素試驗(yàn)主要用于結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查。成人結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示受過(guò)結(jié)核菌感染或接種過(guò)卡介苗

9、，并不表示一定患病，若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性肺結(jié)核，3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治。今天查房病人PPD試驗(yàn)局部皮膚硬結(jié)25mm，并出現(xiàn)水皰屬于+。（四）其他：急性活動(dòng)性肺結(jié)核病人血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可在正常范圍或輕度增高，急性粟粒型肺結(jié)核白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或出現(xiàn)類(lèi)白血病反應(yīng)，SR增快，嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血，纖維支氣管鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)合多可診斷。今天查房病人結(jié)核抗體陽(yáng)性，SR88mm/h前面講了肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，那么肺結(jié)核該如何診斷護(hù)士：（一）肺結(jié)核診斷方法：根據(jù)結(jié)核病的癥狀、體征、肺結(jié)核接觸史，結(jié)合結(jié)核菌素試驗(yàn)、影像學(xué)檢查、痰查抗酸桿菌、纖維支氣管鏡

10、多可作出診斷。（二）肺結(jié)核分類(lèi)（1）原發(fā)性肺結(jié)核：多見(jiàn)于兒童及邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初進(jìn)城市的成人。X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為啞鈴性陰影，為原發(fā)病灶、引流淋巴管和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。（2）血行播散型肺結(jié)核：包括急性播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性栗粒型肺結(jié)核常見(jiàn)與小兒和青少年， X線(xiàn)顯示雙肺漫滿(mǎn)布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均與。若人體抵抗力較強(qiáng)，少量結(jié)核分枝桿菌分批經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺部，病灶大小不均與、新舊不等，在雙上、中肺野呈對(duì)稱(chēng)性分布，為亞急性或血行播散型肺結(jié)核。（3)繼發(fā)性肺結(jié)核：是成年人中最常見(jiàn)的肺結(jié)核類(lèi)型，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，臨床表現(xiàn)視其病灶性質(zhì)、范圍及人體反應(yīng)性而定。本

11、病例屬于此型。1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核，浸潤(rùn)性肺結(jié)核病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，X線(xiàn)顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞。2）空洞性肺結(jié)核：可有多個(gè)空洞，形態(tài)不一。空洞性肺結(jié)核多有支氣管播散，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、咳嗽和咯血，空洞性肺結(jié)核病人痰中經(jīng)常排菌。3）結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分溶解后，周?chē)纬衫w維包膜，凝成球形病灶，成“結(jié)核球”。4）干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下，體質(zhì)衰弱、大量結(jié)核分枝桿菌感染的病人，大葉性干酪樣肺炎X線(xiàn)呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蛀樣空洞，痰中能查出結(jié)核分支桿菌。5）纖維空洞型肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，使孔活動(dòng)長(zhǎng)期不愈，出現(xiàn)空洞壁增厚和廣泛纖維化

12、，隨機(jī)體免疫力的高低，病灶吸收、修復(fù)與惡化交替發(fā)生，形成纖維空洞。X線(xiàn)胸片可見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)纖維厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚。由于肺結(jié)核廣泛纖維增生，造成肺門(mén)抬高，肺紋理呈下垂樣，縱膈向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。（4)結(jié)核性胸膜炎;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（5）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。這個(gè)病人經(jīng)輔助檢查診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺上中下，涂（+），初治，我們對(duì)肺結(jié)核病要采取治療措施，肺結(jié)核的治療措施有那些？護(hù)士：肺結(jié)核的治療有三種方法：（一

13、）肺結(jié)核化學(xué)治療1、化學(xué)治療的原則，早期、聯(lián)合、適量規(guī)律、和全程治療是化學(xué)治療的原則，整個(gè)化療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。2、常用抗結(jié)核藥物：常用的殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。 3、化學(xué)治療方案：執(zhí)行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療管理，有助于提高病人在治療過(guò)程的依從性，達(dá)到最高治愈率。 (1)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案：含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核 1）每天用藥方案：強(qiáng)化期：前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服；鞏固期：后4個(gè)月用異煙肼及利福平，頓服。 2）間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔天1次或每周3次，2個(gè)月。鞏

14、固期：異煙肼有利福平，隔天1次或每周3次，4個(gè)月。（2）復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核的治療方案 1）每天用藥方案：2HRZSE/46HRE 2）間歇性方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3 （3）初治涂陰肺結(jié)核治療方案 1）每天用藥方案：2HRZ/4HR2)間歇性用藥：2HRZ/4H3R3今天查房病人采取的就是肺結(jié)核的化學(xué)治療方案，具體藥有：。（二）對(duì)癥治療1、毒性癥狀  在有效抗結(jié)核治療12周，毒性癥狀多可消失。2、咯血：若僅有痰中帶血或小量咯血，以臥床休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，可用酚磺乙胺等藥物止血，中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，應(yīng)用垂體后葉素24U加入

15、5%葡萄糖46ML，5-10L/H靜脈泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU靜脈推注，必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血，若咯血量過(guò)多，可酌情適量輸血，咯血窒息是致死的主要原因，需嚴(yán)格防范和緊急搶救。我們今天這個(gè)病人采用的是垂體后葉素、卡絡(luò)磺納、云南白藥止血。（三）手術(shù)治療 ，適用于經(jīng)合理化學(xué)治療無(wú)效 ，多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大量咯血保守治療無(wú)效者。護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、注意詢(xún)問(wèn)接觸史和疫苗接種史，無(wú)與肺結(jié)核病人密切接觸史家中無(wú)類(lèi)似的病人，小時(shí)侯接種過(guò)卡介苗，有外出打工史。2、了解既往健康狀況，無(wú)糖尿病，艾滋病、營(yíng)養(yǎng)不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素引起機(jī)體免疫力低下的病史。（二）身體情況1、全身表現(xiàn)：2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) ：（三）心理社會(huì)資料由于病人對(duì)結(jié)核病常缺乏正確認(rèn)識(shí)，擔(dān)心患病后影響生活和工作，常出現(xiàn)自卑、多慮，結(jié)核病是慢性傳染性疾病，由于住院隔離治療病人不能與家人和朋友密切接觸，加上疾病帶來(lái)的痛苦，常感到孤苦病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥進(jìn)展不大時(shí)，易產(chǎn)生悲觀(guān)情緒，當(dāng)出現(xiàn)咯血甚至大咯血時(shí)，病人又因此而感緊張，恐懼。家人和朋友因?qū)Y(jié)核病的認(rèn)識(shí)不足，也出現(xiàn)焦慮不安，甚至恐懼心理。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 護(hù)理診斷、知識(shí)缺乏：與缺乏配合結(jié)核藥物治療的知識(shí)有關(guān)。