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1、,口腔護(hù)理在ICU,基礎(chǔ)護(hù)理 OR ?？谱o(hù)理?,河科大一附院新區(qū)醫(yī)院ICU張淑梅,健康人的口腔有細(xì)菌嗎？,一般情況下為什么不會(huì)引起口腔感染 ？,存在大量的致病或非致病菌口腔的溫度、濕度、食物殘?jiān)m宜微生物生長(zhǎng)繁殖,機(jī)體抵抗強(qiáng)正常的飲水、進(jìn)食、刷牙、漱口等可以起到減少和清除病菌的作用,病情危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體防御機(jī)能受損,缺乏正常的口腔攝入,口腔被迫處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài),使用抗組胺、解痙鎮(zhèn)靜、利尿藥,口插管限制了徹底的清潔工作,唾液免疫功能發(fā)生改變，lgA、乳鐵蛋白減少,危重患者特點(diǎn),口腔,口腔黏膜干燥口腔自凈作用下降局部黏膜抵抗力下降 牙 菌 斑,前因后果,Xerostomia（口腔干燥）Commo

2、n in ICU patients Risk factors include:feverdiarrheareduced intakemedication side effects,Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):781-786.,唾液分泌量與治療時(shí)間關(guān)系,依據(jù)人工氣道 依據(jù)病情 依據(jù)分泌物 依據(jù)年齡 氣管插管 昏迷 分泌物多 無(wú)牙齒老人 氣管切開(kāi) 清醒

3、口腔干燥 有牙齒成人 口咽通氣道 出血傾向 口腔濕潤(rùn) 兒童,ICU-患者分類,難 度 大,插管問(wèn)題患者問(wèn)題護(hù)理人員問(wèn)題,檢查口腔,口腔護(hù)理,分泌物吸引,口腔沖洗口腔擦拭,口腔濕潤(rùn),牙菌斑是牙齒表面細(xì)菌菌斑的總稱 首先唾液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸附在牙齒表面，構(gòu)成“社區(qū)”肥沃的“土壤”，即獲得性薄膜形成。這個(gè)過(guò)程在剛清潔過(guò)的牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)便可形成，1-2小時(shí)迅速增厚。 “土壤”形成之后，便可吸引細(xì)菌來(lái)定居，同時(shí)為細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)，即細(xì)菌粘附和共聚。首先會(huì)有先驅(qū)菌來(lái)定居，開(kāi)墾土壤，建立社區(qū)的基本設(shè)施，之后便會(huì)吸引更多的其他細(xì)菌來(lái)定居，一個(gè)“新興社區(qū)”就誕生了。,你認(rèn)識(shí)牙菌斑嗎？,“新興社區(qū)”如果沒(méi)有人為的破壞

4、，很快會(huì)發(fā)展壯大，成為一個(gè)“成熟的社區(qū)”，即菌斑成熟。眾多細(xì)菌集結(jié)在一起，互相提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)汲取唾液中的養(yǎng)分，細(xì)菌大量增殖，“社區(qū)”結(jié)構(gòu)也更加緊密，可以共同抵抗外界的干擾，這是用漱口的方法是無(wú)法清除的。一般9天就可以發(fā)展為擁有各種細(xì)菌的復(fù)雜、成熟“社區(qū)”。,你認(rèn)識(shí)牙菌斑嗎？,牙菌斑主要對(duì)牙和牙齦構(gòu)成危害，也就是口腔最常見(jiàn)的兩種疾?。糊x病和牙周病。齲病俗稱“蟲(chóng)牙”，這里的“蟲(chóng)”指菌斑中的細(xì)菌。牙菌斑牢固地附著在牙面上，細(xì)菌攝入唾液中的糖，分解糖產(chǎn)酸，這些酸會(huì)破壞牙齒，最終成洞。當(dāng)牙菌斑靠近牙齦時(shí)，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和其他有害物質(zhì)會(huì)刺激牙齦（俗稱“牙肉”、“牙床”），產(chǎn)生炎癥，即牙齦炎。如果不加控

5、制，任其發(fā)展，牙齦炎有可能會(huì)發(fā)展為不可逆的牙周炎，引起牙槽骨的破壞，最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)、脫落。,你認(rèn)識(shí)牙菌斑嗎？,口腔不可能成為一個(gè)無(wú)菌的環(huán)境，也不能把所有的細(xì)菌都消滅。因?yàn)橄麥缂?xì)菌之后，又會(huì)有真菌襲來(lái)，造成更嚴(yán)重的、很難控制的后果。因此我們必須堅(jiān)持不懈地與牙菌斑作斗爭(zhēng)，使這些“社區(qū)”維持在一個(gè)較低數(shù)量，防止“社區(qū)”發(fā)展壯大，甚至最終鈣化，形成牙石。當(dāng)牙石形成之后，使用日常口腔護(hù)理的方法是不能清除掉的，只能尋求專業(yè)人士的幫助，用專門(mén)的器械清除。 清除牙菌斑和打掃房間類似，墻縫及各種縫隙往往是最難清潔的地方，而牙齒的“縫隙”一個(gè)是牙與牙齦之間，一個(gè)是牙與牙之間。,你認(rèn)識(shí)牙菌斑嗎？,14,Role

6、of the Oral Environment in the Development of Pneumonia,引起肺炎的口腔環(huán)境,Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, June 23, 2006.,If the intubated and/or critically ill patient does not receive effective oral hygiene, then bacterial plaque develops on

7、 the teeth within 72hours,如果插管或危重病人沒(méi)有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑,VAP發(fā)生的致病菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)”,新 進(jìn) 展,口腔護(hù)理評(píng)估表,口腔護(hù)理藥液選擇,在口腔護(hù)理藥液方面，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多的主要為洗必泰，結(jié)果顯示洗必泰能夠有效地降低呼吸道感染的發(fā)生,（1）洗必泰能夠有效去除口腔里產(chǎn)生的牙菌斑（2）對(duì)金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,銅綠 假單胞菌、白色念珠菌及大腸埃希菌具有 良好的抑菌作用和殺滅作用（3）洗必泰對(duì)于口腔潰瘍能夠起到治療作用（4）很少人對(duì)洗必泰漱口液過(guò)敏,洗必泰的優(yōu)點(diǎn),1.濃度為0.1%-0.2%（建議濃度為0.12%）2.應(yīng)

8、用洗必泰漱口液之前，務(wù)必進(jìn)行口腔刷洗 （應(yīng)用牙刷），如用牙膏，務(wù)必沖洗干凈（牙膏 與洗必泰含漱液會(huì)形成結(jié)晶鹽3.應(yīng)用洗必泰后應(yīng)用無(wú)菌水進(jìn)行沖洗4.長(zhǎng)期使用會(huì)引起牙齒的色素沉著, 降低舌敏感性 以及刺激口腔粘膜,建議不應(yīng)長(zhǎng)期使用,注意事項(xiàng),口腔評(píng)價(jià)指標(biāo),VAP-Bundle Care,抬高床頭每日評(píng)估能否脫機(jī)拔管預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓 口腔護(hù)理 (1C)（106-108個(gè)細(xì)菌/0.01ml的咽喉分泌物下呼吸道培養(yǎng)67%與口腔菌相同),新！,Scope and Impact of the Problem 問(wèn)題的影響,Hospital-acquired infection is a signi

9、ficant concern. 院內(nèi)感染很重要。VAP contributes tomortality. VAP可以影響病死率。Oral hygiene is an important intervention.口腔護(hù)理是很重要的干預(yù)措施,Supporting Evidence證據(jù)支持,Colonization of the oropharynx contributes to VAP口咽部細(xì)菌定植影響VAPGrowth of pathogenic bacteria in dental plaque provides a breeding ground for microorganisms th

10、at produce VAP.致病性牙菌斑的增長(zhǎng)可以引起VAP。,Supporting Evidence證據(jù)支持,Microorganisms in the mouth translocate and colonize the lung.口腔內(nèi)微生物可以移植到肺部。Dental plaque can be removed by brushing. 牙菌斑可以通過(guò)刷洗清除。The American Dental Association recommends that healthy people brush teeth twice daily to remove plaque.美國(guó)牙科協(xié)會(huì)推薦每

11、日兩次刷洗清除牙菌斑。Use of an oral care protocol reduces oral inflammation and improves oral health.應(yīng)用口腔護(hù)理程序減少口腔炎癥和改善口腔健康。,口腔護(hù)理方法,現(xiàn)在普遍認(rèn)為機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方法為：口腔刷洗+口腔沖洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔沖洗涂擦法可以減少口腔細(xì)菌滋生及肺部感染的發(fā)生率，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理法Foam swabs or gauze should not be used for plaque removal, as they are not effective tools for this

12、 task,Hatler C.W, Mast D, Corderella J, et al. Using evidence and proces improvement strategies to enhance healthcare outcomes for the critically ill: A pilot projectJ. American Journal of Critical Care, 2006,15(6):549-554,依據(jù)人工氣道 依據(jù)病情 依據(jù)分泌物 依據(jù)年齡 氣管插管 昏迷 分泌物多 無(wú)牙齒老人 氣管切開(kāi) 清醒 口腔干燥 有牙齒成人 口咽通氣道 出血傾向 口腔濕潤(rùn)

13、兒童,不同種類患者的個(gè)體化口腔護(hù)理,特殊情況處理,易出血：（1）應(yīng)用電動(dòng)牙刷（較小軟毛牙刷）刷牙， 動(dòng)作輕柔，建議應(yīng)用有止血功能的牙膏。（2）務(wù)必保持口腔濕潤(rùn)（根據(jù)情況每2-4小時(shí) 濕潤(rùn) 口腔一次，使用無(wú)菌注射用水）（3）預(yù)防感染發(fā)生，0.12%洗必泰漱口,少量舌苔： （1）牙刷+無(wú)泡沫牙膏刷牙每日兩次 （2）刷牙持續(xù)2分鐘，勿漏刷舌 （3）保持口腔濕潤(rùn) 大量舌苔： （1）濕潤(rùn)舌苔，應(yīng)用刮舌器刮舌苔, 每日兩次 （2）其他同上,特殊情況處理,自動(dòng)給水吸水式牙刷：齒間刷：海綿刷：,進(jìn) 展,這種牙刷適于為生活完全不能自理的病人做口腔護(hù)理。在適量給水的同時(shí),將唾液和水強(qiáng)力吸出,從而避免了誤咽及誤吸的

14、發(fā)生,且口腔清潔功能強(qiáng),效率高,操作簡(jiǎn)單,減輕了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。為了防止誤咽和誤吸,萬(wàn)一吸引裝置出現(xiàn)故障,此牙刷還設(shè)置了自動(dòng)停止給水的功能。,有些病人由于齒齦萎縮,使齒與齒之間的空隙增大,齒垢及食物殘?jiān)菀状媪舾街Ｔ谑褂谬X間刷時(shí),注意勿傷及齒齦,慢慢地將齒間刷插入牙齒間隙,輕輕地前后拉動(dòng)23 次進(jìn)行清拭。齒間刷的刷頭部分按齒間隙的大小而設(shè)計(jì),有不少齒間刷的刷頭是可以插拔調(diào)換的,以往對(duì)重癥病人多使用棉簽或止血鉗夾棉球做口腔護(hù)理,近年國(guó)內(nèi)有學(xué)者用紗球替代棉球,獲效滿意。國(guó)外研發(fā)的海綿刷,對(duì)于口腔內(nèi)黏膜的清拭、無(wú)牙齒病人的口腔護(hù)理以及齒齦與頰部?jī)?nèi)側(cè)之間所存留食物殘?jiān)那迨?效果較好。在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí),先將海綿刷的海綿部分浸沒(méi)在水中吸水,為防止誤咽、誤吸,應(yīng)輕輕擠干,使成略濕而不滴水狀態(tài)。,重視是開(kāi)始,接軌,( e-Business ),培訓(xùn)是基石,轉(zhuǎn)變觀念,按需口護(hù),