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1、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理主動(dòng)脈夾層的護(hù)理 主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層的概述 發(fā)病機(jī)制及分型 主動(dòng)脈夾層的治療 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 主動(dòng)脈夾層的護(hù)理2主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層:指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤過(guò)去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,現(xiàn)現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫,或主動(dòng)脈夾層分或主動(dòng)脈夾層分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層的概述3主

2、動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)起病急、發(fā)展快、死起病急、發(fā)展快、死亡率高，是心血管內(nèi)亡率高，是心血管內(nèi)科最危急的疾病，發(fā)科最危急的疾病，發(fā)病最初病最初4848到到7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)死亡率約為死亡率約為1%1%到到2%2%，最常發(fā)生在最常發(fā)生在50-7050-70歲的歲的男性男性,男女性別比約男女性別比約3:13:14主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動(dòng)主動(dòng)脈脈內(nèi)膜的內(nèi)膜的退退行性變，內(nèi)膜行性變，內(nèi)膜撕撕裂后高裂后高壓壓血流進(jìn)血流進(jìn)入入中層中層2中層囊性中層囊性壞壞死，死，中層中層滋滋養(yǎng)動(dòng)養(yǎng)動(dòng)脈破脈破裂產(chǎn)生血裂產(chǎn)生血腫腫后后壓壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕撕裂裂3內(nèi)膜內(nèi)膜撕撕裂口好

3、發(fā)裂口好發(fā)于主動(dòng)于主動(dòng)脈脈應(yīng)力最應(yīng)力最強(qiáng)部位強(qiáng)部位5 主動(dòng)脈夾層的易患主動(dòng)脈夾層的易患因素因素高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化text1text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄texttext3 3主動(dòng)脈中層病變texttext2 2妊娠主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷text4text4text1text1主動(dòng)脈夾層的病理主動(dòng)脈夾層的病理主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、局灶性破壞、出血出血形成血腫形成血腫逐漸將中層撕開(kāi)逐漸將中層撕開(kāi)向內(nèi)、外及向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸兩側(cè)延伸局灶性?shī)A層血腫。局灶性?shī)A層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)

4、脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成動(dòng)脈關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對(duì)緩解。相對(duì)緩解。7主動(dòng)脈夾層的分型主動(dòng)脈夾層的分型-1-11、De Bakey De Bakey 分型：分型：是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型范圍將本病

5、分為三型 De Bakey I De Bakey I 型型 De Bakey II De Bakey II 型型 De Bakey III De Bakey III 型型8De Bakey I De Bakey I 型：型：內(nèi)膜破口位于升主內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最腹主動(dòng)脈，此型最為常見(jiàn)。為常見(jiàn)。9De Bakey II De Bakey II 型：型：內(nèi)膜破口位于升內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。脈或主動(dòng)脈弓。10De Bakey III De Bakey III 型：型

6、：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。主動(dòng)脈。11A 型型：凡升凡升主動(dòng)主動(dòng)脈脈受受累者累者為為A 型型（包括（包括I 型型和和II型型）又又稱稱近端型近端型主動(dòng)脈夾層的分型主動(dòng)脈夾層的分型-2-2Stanford 分型分型B 型型：未：未累累及及升升主主動(dòng)動(dòng)脈者脈者為為B 型型（相（相當(dāng)于當(dāng)于DeBakeyIII型型）又又稱稱遠(yuǎn)端型遠(yuǎn)端型12主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)1 1、疼痛、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂撕裂樣樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛、腹部胸痛、腹部劇痛，劇痛，與與AMIAM

7、I時(shí)胸痛呈進(jìn)行性時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，加重不同，疼痛有遷移的特征，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位部位 胸痛胸痛 可見(jiàn)于可見(jiàn)于、型型腹部劇痛腹部劇痛 常見(jiàn)于常見(jiàn)于型型 132 2、休克及血壓異常、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。壓，起病后劇痛使

8、血壓更增高。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)14主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)3 3、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。壓增寬，甚至心力衰竭。脈搏改變：多見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，脈搏改變：多見(jiàn)于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞

9、。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。15主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)4 4、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)主動(dòng)脈夾層沿主動(dòng)脈夾層沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展動(dòng)脈向上擴(kuò)展休克休克頭暈、神智模糊、定向力障礙頭暈、神智模糊、定向力障礙失語(yǔ)、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)κдZ(yǔ)、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、腿反射減弱或消失側(cè)偏癱、腿反射減弱或消失病理反射（病理反射（+）、同側(cè)失明、眼）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足腦或脊髓急性供血不足16主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的臨床表

10、現(xiàn)5 5、壓迫癥狀、壓迫癥狀 壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（HornerHorner）綜合征；）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。17輔助檢查輔助檢查2.2.食食管管超超聲聲心心動(dòng)動(dòng)圖圖3.3.CTCT4 4.MRMRI I 5 5、血管內(nèi)血管內(nèi)超超聲聲1.1.主動(dòng)主動(dòng)脈脈造影造

11、影18主動(dòng)脈夾層的治療原則主動(dòng)脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療：內(nèi)科保守治療：減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想的藥物為較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物控制高血壓的藥物控制高血壓的藥物 硝普鈉硝普鈉鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑通便藥通便藥對(duì)癥、支持治療對(duì)癥、支持治療19主動(dòng)脈夾層的治療原則主動(dòng)脈夾層的治療原則2.2.外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療 根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主 動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephant t

12、runk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)：20主動(dòng)脈夾層介入治療21主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評(píng)估主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評(píng)估評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間程度，評(píng)估血壓水平及降壓治療效果評(píng)估患者心理狀態(tài)評(píng)估患者有無(wú)壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等22護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.1.疼痛疼痛 ：由動(dòng)脈缺血所致：由動(dòng)脈缺血所致 。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.2.有血管破裂出血的危險(xiǎn)有血管破裂出血的危險(xiǎn) :與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。與原發(fā)病及

13、血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥物，給予降血壓藥物，每半小時(shí)測(cè)血壓每半小時(shí)測(cè)血壓1 1次次，根據(jù)血壓調(diào)整藥，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使物的速度，使收縮壓維持在收縮壓維持在100100120mmHg120mmHg，平均壓維，平均壓維持在持在606075mmHg75mmHg.囑患者囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。保持大便通暢。23護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.3.缺氧缺氧 :與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予入院后即給予持續(xù)低流量吸氧持續(xù)低流量吸氧。4.4.有血栓形成有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)栓塞的危險(xiǎn) :與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有

14、關(guān)。與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。等。24護(hù)理診斷護(hù)理診斷5.5.焦慮、恐懼焦慮、恐懼:與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無(wú)明與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無(wú)明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān) 。向患者講解近年來(lái)隨著內(nèi)科治療和外科手術(shù)的不斷改進(jìn)醫(yī)學(xué)向患者講解近年來(lái)隨著內(nèi)科治療和外科手術(shù)的不斷改進(jìn)醫(yī)學(xué)25主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施1 1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察

15、疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評(píng)估；觀察有無(wú)頭暈，惡心、嘔吐、聲音連續(xù)性評(píng)估；觀察有無(wú)頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在變化，控制血壓可維持在9090120/60120/6090mmHg90mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。26主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施3 3、心理護(hù)理：因劇烈、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、煩躁不安、精神緊張

16、、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通。溝通。4 4、絕對(duì)臥床休息，協(xié)、絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，助患者取舒適體位，避免過(guò)多活動(dòng)及劇烈避免過(guò)多活動(dòng)及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。27主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施5 5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。疼痛等情況。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，

17、超過(guò)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)8 8h h應(yīng)重新配制。大劑量或使用應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)注意有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。28主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施6 6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。7 7、排泄護(hù)理：保持大便通暢，減少便秘，必要時(shí)、排泄護(hù)理

18、：保持大便通暢，減少便秘，必要時(shí)給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導(dǎo)致的夾層的破裂。導(dǎo)致的夾層的破裂。29主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施8 8、皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕、皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情?？扇幔M量減少患者自己用力，以免加重病情?？射伔廊殳彋鈮|床，用軟墊保護(hù)受壓部位，預(yù)防壓鋪防褥瘡氣墊床，用軟墊保護(hù)受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。瘡發(fā)生。9 9、保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變、保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處置?；瘯r(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥處置。30主動(dòng)脈夾層患者的健康教育主動(dòng)脈夾層患者的健康教育避免復(fù)發(fā)避免復(fù)發(fā)延長(zhǎng)生命延長(zhǎng)生命31