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1、手術(shù)風(fēng)險評估制度相公中心衛(wèi)生院 一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評價，依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于發(fā)布和實施的通知(醫(yī)協(xié)會發(fā)20097號)文件精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進行手術(shù)風(fēng)險評估。三、醫(yī)生、麻醉師對患者進行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進行綜合評估，并填寫醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表（見附件）。四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手

2、術(shù)風(fēng)險分級。并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS2級時，應(yīng)及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進行評估，報醫(yī)教科審批同意后方可手術(shù)。五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前24h主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行逐項評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評價結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險及嚴重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS2級時，必須同時向科主任匯報。

3、六、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級。評估內(nèi)容如下：手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標準將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）類手術(shù)切口（相對清潔切口）類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）類手術(shù)切口（污染手術(shù)）麻醉分級（ASA分級）參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準：I-級：P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P6

4、：腦死亡的患者。手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過3小時完成組”屬急診手術(shù)在“ ”打“”。手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險評估表對病人評估，內(nèi)容包括評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難，組織會診并上報醫(yī)教科病情評估心理評估手術(shù)風(fēng)險評估流程 附件1：相公中心衛(wèi)生院手術(shù)風(fēng)險評估表附件2：手術(shù)風(fēng)險評估表（試行）使用說明附件1：手術(shù)風(fēng)險評估表科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期： 年 月 日擬實施手術(shù)

5、名稱： 1、手術(shù)切口清潔程度I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 1n 手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；n 患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者沒有意識障礙n 開放、新鮮且不干凈的傷口；n 前次手術(shù)后感染的切口；n 手術(shù)中需采取消毒措施的切口II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)） 0IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；n 患者進行氣道、食道和/或尿道插管；n 患者病情穩(wěn)定；n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。手術(shù)醫(yī)生簽名： 2、麻醉分級(ASA

6、 分級)3.手術(shù)類別P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病 01.淺層組織手術(shù) P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病 02.深部組織手術(shù) P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?3.器官手術(shù) P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全 14.腔隙手術(shù) P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人 1 P6：腦死亡的患者 1麻醉醫(yī)生簽名： 4、手術(shù)持續(xù)時間T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成 0n 隨訪：切口愈合與感染情況n 切口甲級愈合 切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！T2：完成手術(shù)，超過3小時 1急診手術(shù) 巡回

7、護士簽名： 手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術(shù)持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-附件2：手術(shù)風(fēng)險評估（試行）使用說明衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動方案重點工作之二“病人安全目標”中“目標五、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤”，是具體落實的措施。各醫(yī)院要將手術(shù)安全核對與手術(shù)風(fēng)險評估工作制度化。根據(jù)本院實際情況，制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項工作，每個月、季、年都應(yīng)進行總結(jié)，提出改進意見與措施。通過采用國際上通用的“手術(shù)風(fēng)險分級”方法。不但可以了解手術(shù)風(fēng)險程度外，還可以準確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的差距，也可以與

8、國際上水平作橫向比較。手術(shù)風(fēng)險分級標準（NNIS）簡介：在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術(shù)風(fēng)險分級標準（NNIS）”將手術(shù)分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級， 然后分別對各級手術(shù)的手術(shù)切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。1.手術(shù)風(fēng)險標準依據(jù)，是根據(jù)1.手術(shù)切口清潔程度，2.麻醉分級，3.手術(shù)持續(xù)時間這三個關(guān)鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標準中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類：I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者

9、沒有意識障礙II類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻。手術(shù)的患者III類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口IV類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管（2）麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風(fēng)險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危

10、及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標準根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標準時間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標準時間完成組”。2.手術(shù)風(fēng)險分級的計算手術(shù)風(fēng)險分為四級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級。表1：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時表2：手術(shù)風(fēng)險分級計算舉例項 目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術(shù)時間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險分級 NNIS1級3級1級