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1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1 .醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作 中。2 .醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備 專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足 病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學(xué)性及實用性統(tǒng)一的思想。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位 職責(zé)教育。3 .開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī) 療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)

2、量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科 要傳達到每位職工。4 .各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。5 .對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，辦事機 構(gòu)在院（分級）辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的 實際情況，制定質(zhì)量標準。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質(zhì)量管理小組制度：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)

3、量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情 況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并及醫(yī)院（分級 管理）院辦公室聯(lián)系。三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案1 .全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩 級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量 小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、 護士長具體負責(zé)質(zhì)量管理工作。2 .科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標

4、落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量 掛面了落到實處。3 .各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理 工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程 的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。4 .開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。5 .醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準及指標及考核評價 辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。6 .質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院 內(nèi)感染等項的質(zhì)量。7 .每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準及指標， 對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。8 .每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、

5、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比, 并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。9 .每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋 科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批 評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準及指標1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準（1）診斷質(zhì)量標準正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準。及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng) 及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必

6、要時可組織全 院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。（3）護理質(zhì)量標準按照四川省印發(fā)的醫(yī)院護理質(zhì)量標準及常用護理技術(shù)操作規(guī)程、 四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范和四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定 的標準評定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)及規(guī)程，以 及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標準按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范及我院病歷書寫制度執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、 本院職工對醫(yī)

7、療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(1)診斷質(zhì)量指標五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1 .堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2 .院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實 際,健全切實可行的質(zhì)量管理方案。3 .質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、 效果評價及信息反饋等。4 .醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動, 對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5 .質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、 逐級上報。6 .醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各 級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的

8、核心。后勤部門要為醫(yī)療第 一線服務(wù)。7 .質(zhì)量的檢查結(jié)果及評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案1 .院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評 價、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實施。2 .院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每 月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。3 .醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準及指 標執(zhí)行。4 .醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反 饋。5 .認真評價醫(yī)療質(zhì)量（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、 護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。（2）

9、評價方法：采用病例評價及統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價 主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正 確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈 等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準 確。C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率及質(zhì) 量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符 合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破 損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證” 霉變、污染、過期等物品。E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控及空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。 7 / 7