《門急診病歷書寫規(guī)范.docx》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《門急診病歷書寫規(guī)范.docx（6頁珍藏版）》請?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、門診、急診（留觀）病歷書寫注意事項(xiàng)一、門診病歷：內(nèi)容及要求：1、封面填寫完整2、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改格 式：（一）初診格式1. 要求寫出 “主訴 ”、 “現(xiàn)病史 ”、 “既往史 ”等；2. 輔助檢查結(jié)果不要求寫詳細(xì)內(nèi)容，可只寫結(jié)論或診斷；3. “處理與建議”欄，建議：除寫明 “隨診 ”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診4. 避免 “定期復(fù)查 ” ，要寫明何時復(fù)查（二）復(fù)診格式1. 詳細(xì)記錄上次診治后的情況2. 可以更改或補(bǔ)充診斷3. 簽名一定要清晰二、急診（留觀）病歷：病歷要求1. 必須是專用病歷本2. 封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護(hù)士協(xié)助完成3. 三無患者一定要記錄護(hù)送

2、者詳細(xì)情況4. 內(nèi)容基本同門診病歷5. 必要時請相關(guān)科室會診，并做好記錄6. 用藥時間不超過3 天7. 搶救記錄、死亡記錄嚴(yán)格按病歷書寫規(guī)范的規(guī)定書寫8. 急診病歷本去向：自行保管；急診科保存。三、留觀病歷書寫要求原則：科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，及時準(zhǔn)確1. 急診病歷可作留觀病歷2. 病志內(nèi)容同住院病志3. 由普通門診轉(zhuǎn)到急診科，應(yīng)更換急診病歷；急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷4. 應(yīng)執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度5. 最后的病志應(yīng)寫明去向 : 住院或回家6. 留觀時間不超過72 小時；出院帶藥量不超過3 天；病假休息不超過7天郴州市第四人民醫(yī)院 質(zhì)控科郴州市第四人民醫(yī)院門（急）診病歷書寫要求及格式一、門（急）診病歷

3、書寫要求1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁門（急）診手冊封面病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（ 1）門（急）診病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（ 2）門（急）診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2. 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3. 門（急）診病歷應(yīng)標(biāo)注頁碼。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.

4、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（ 1）初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。時間：按24小時制，急重癥患者記錄到分鐘；主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史： 確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等） ；既往史：簡要敘述與本次疾病有關(guān)的病史；體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；診斷或初步診斷：如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？” ；治療意見：包括進(jìn)一步堅(jiān)持措施或建議，輔助檢查

5、結(jié)果；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等） ；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng) （生活飲食注意點(diǎn)， 休息方式與期限、 用藥方法及療程、預(yù)約下次門診日期、隨訪要求等） ；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時，應(yīng)請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等；醫(yī)師簽名。（ 2）復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且

6、此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前” ?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。輔助檢查結(jié)果：對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷。治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。5. 患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。 第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6門（急）診患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后 24 小時內(nèi)歸入門急診病歷。7. 法定傳染病，

7、應(yīng)注明疫情報告情況。8. 門診患者如三次不能確診者， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診， 或收入院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師的診查過程或指標(biāo)，均應(yīng)記錄在門診病歷中。二、門（急）診病歷格式（一）門（急）診病歷首頁門（急）診手冊封面格式患者姓名 性別 出生 年 月 日 民族 職業(yè) 婚姻 工作單位或住址 藥物過敏史（二）門（急）診初診病歷記錄格式 就診時間、科別 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：體格檢查： 陽性體征、 必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果： 診斷： 診療意見： 醫(yī)師簽名（三）門（急）診復(fù)診病歷記錄格式 就診時間、科別 主訴： 病史：體格檢查：必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果： 診斷： 診療意見： 醫(yī)師簽名精品資料Welcome ToDownload !歡迎您的下載，資料僅供參考！