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成成都都市市溫溫江江區(qū)區(qū)各各駐駐溫溫高高校校、中中小小學學、幼幼兒兒園園、中中職職學學校校xxxx期期間間離離川川、離離蓉蓉摸摸排排信信息息登登記記表表( (學學生生用用表表) )填報人： 聯(lián)系電話： 填報時間：隨時更新一、基本信息二、出行情況三、人員接觸情況四、身體狀況序號 1.學校2.學生姓名3.學段（A.幼兒園;B.小學;C.初中;D.普通高中;E.中職;F.高校）4.年級班級5.聯(lián)系電話6.離開大成都時間7.寒假期間外出情況（省-市-縣/區(qū)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道）8.返回大成都日期（未回人員填預計返回時間）9.寒假期間外出往返乘坐交通工具（A.自駕；B.飛機；C.火車/高鐵；D.公共汽車）（飛機、火車、高鐵需填寫具體班次號）10.寒假期間是否到過疫情中、高風險地區(qū)（A.是；B否）11.寒假期間，是否接觸中、高風險地區(qū)人員（A.是；B否）12.寒假期間是否有健康異常情況（A.是；B否）（健康異常是指與新冠疫情相關情況）13.到達目的地是否做核酸檢測（A.是；B否）14.返蓉是否做核酸檢測（A.是；B否）15.當前個人管理狀態(tài)（A.正常返校；B.正常居家；C.居家隔離；D.集中隔離；E.定點收治；F.其它）16.備注備注：請各學校務必準確統(tǒng)計填寫，嚴禁弄虛作假。