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1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案 為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案。 一、 醫(yī)療方面 醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省醫(yī)療文書書寫規(guī)范的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查 1 次。 1、 門診病歷書寫要求： (1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應(yīng)在門診病歷中注明拒絕住院。 (2)接診醫(yī)師應(yīng)按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診

2、病歷，時間不超過 6 小時。發(fā)現(xiàn)不符合上述要求的扣 5 元/份。 2、 門診處方書寫要求 (1)字跡清楚 (2)地址詳細(xì)到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村 (3)涂改要簽名，涂改 2 處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準(zhǔn)確無誤 (5)須有 sig 并清楚無連筆 (6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為 ivdrip，不含上述要求扣 2 元/份。 3、 入院記錄書寫要求 (1)內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補(bǔ)充診斷應(yīng)在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求。不合上述要求扣 2 元/份。 (2)入院記

3、錄應(yīng)在病人入院 24 小時內(nèi)由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術(shù)病人應(yīng)即刻完成。不合上述要求扣 5 元/份。 (3)病人出院后應(yīng)在 1 周內(nèi)將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣 2 元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰 50 元/份。 4、 病程記錄書寫要求 (1)首次病程記錄應(yīng)按醫(yī)療文書書寫規(guī)范的要求及格式由住院醫(yī)師(實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項(xiàng)，漏項(xiàng)(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過 3 個以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應(yīng)在病人入院 6 小時內(nèi)完成。但危重病人不論任何情況，均應(yīng)即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜

4、班醫(yī)生應(yīng)向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關(guān)醫(yī)師在次日完成，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)每份扣 2 元，不按時完成每份扣 5 元。 (2)病人入院 24 小時內(nèi)須由主治醫(yī)師查房意見，并標(biāo)明 XXX 主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內(nèi)容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應(yīng)在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣 5 元。 (3)一般病人病程記錄應(yīng) 12 天記錄 1 次，危重病人應(yīng)隨時記錄，不合要求扣2 元。 (4)病人出院時的病程記錄，應(yīng)以小結(jié)的形式寫出，不合要求扣 2 元。 5、 實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查，病人住院時間超過 24 小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項(xiàng)目齊全，并與醫(yī)囑相符合

5、。不合要求扣 2元。 6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應(yīng)在 6 小時內(nèi)完成，拆線記錄應(yīng)在拆線后即刻完成。不合上述要求每項(xiàng)扣 5 元。 7、 臨床各科室間應(yīng)建立會診制度，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。 8、 急危重病人搶救： 對急危重病人應(yīng)簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應(yīng)通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應(yīng)盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項(xiàng)或記錄

6、不全者扣 5 元。 值班醫(yī)師規(guī)范： 采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。 1、 值班醫(yī)師應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣 5 元。 2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應(yīng)在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于 9 點(diǎn)，違者扣 10 元。 3、 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，接班后應(yīng)巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款 5 元。 4、 值班醫(yī)師應(yīng)在交班時詳細(xì)交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款 5 元。 5、 值班醫(yī)師對住

7、院病人進(jìn)行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款 2 元。 6、 值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當(dāng)處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款 5 元。 7、 收觀察要有觀察病歷，無或內(nèi)容不全者扣 2 元，觀察病人不能超過3 天，違者扣 5 元。 8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款 50100 元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。 二、 藥房、藥庫 1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。 2、 配方發(fā)藥：藥劑人員應(yīng)細(xì)心、迅速、準(zhǔn)

8、確，配方藥物嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復(fù)核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款 1 元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據(jù)賠償額的 10個人負(fù)擔(dān)。 3、 毒性藥品管理：嚴(yán)格實(shí)施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予 20 元罰款，并限期追查藥品去向。 4、 藥房劃價力求準(zhǔn)確，誤差不大于 0.1 元，劃價不準(zhǔn)確，每份處方罰款 0.1 元。 5、 藥庫：嚴(yán)格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴(yán)防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品，當(dāng)事人負(fù)擔(dān)藥品款的 10。 三、 護(hù)理方面 護(hù)理文書書寫規(guī)范：格式及內(nèi)容嚴(yán)格按省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范的要求書寫，采取院科兩級督導(dǎo)檢查的方法，每周至少抽查 1 次。

9、1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)記錄、交班報告。 2、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：按護(hù)士素質(zhì)要求、病人的滿意度檢查。 3、 病房管理：看是否符合達(dá)標(biāo)要求，如急救物品管理、消毒隔離等。 4、 基礎(chǔ)護(hù)理：特護(hù)、一級護(hù)理、晨晚間護(hù)理及分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。 5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。 以上發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定者罰款 510 元。 值班護(hù)士規(guī)范： 采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。 1、 值班護(hù)士應(yīng)穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣 5 元。 2、 值班護(hù)士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于

10、9 點(diǎn)，違者扣 10 元。 3、 值班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格交接班制度，危重病人應(yīng)床頭交接班，對分級護(hù)理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當(dāng)班完成，違者罰款 5 元。 4、 值班護(hù)士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，違者罰款 5 元。 5、 值班護(hù)士不得帶孩子，干私活，違者罰款 5 元。 6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調(diào)人員應(yīng)無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款 50100 元，構(gòu)成醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。 四、 醫(yī)技科室 1、 對醫(yī)療設(shè)備專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)，及時維護(hù)，保證機(jī)器正常工作。對于故意損害機(jī)器或責(zé)任心不到位致機(jī)器損害的，根據(jù)損害價值賠償。 2、 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)檢查結(jié)果正確。對玩忽職守致報告結(jié)果不正確者，每發(fā)現(xiàn)一次罰款 20 元。 認(rèn)真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當(dāng)事人 20 元。