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1、-,1,一、定義,國際骨循環(huán)研究會（Association Research Circulation Osseous,ARCO）定義 :骨壞死骨的血供中斷后 骨細胞和骨髓成分死亡及隨后的修復。股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH),-,2,二、病因病機,按病因分類： A：創(chuàng)傷性股骨頭壞死 B: 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死,-,3,李某 女 19歲左股骨頸骨折,8月后,14月后,2年后,修復反應,塌陷,創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因,壞死,-,4,非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因：,-,5,非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的流行病學,發(fā)病年齡：20 50歲 （平均36歲左右）發(fā)病側別

2、：雙側 80 (一側先發(fā)病，病變相對嚴重） （無癥狀沉默髖）美國每年新發(fā)病患者約有2萬，我國約13-15萬。,-,6,二、病因病理非創(chuàng)傷性ONFH病因：,1、糖皮質激素 A、原發(fā)?。篠LE RA 腎炎 腦炎 心肌炎 皮肌炎 特發(fā)性血小板減少性紫癜 白血病 哮喘 器官移植 重癥肌無力 B、激素的給藥途徑、使用的時間、劑量有關。 量效、時效關系：個體差異大。 總劑量不變：大劑量沖擊比小劑量長期使用易患。2、酒精中毒危險因素與每日酒精攝 入量及持續(xù)時間有關。,-,7,病因病理非創(chuàng)傷性ONFH,發(fā)病機制：未完全明了，有以下學說：1、脂肪栓塞(激素、酒精） 脂質代謝紊亂 骨細胞發(fā)生脂肪變性壞死2、血管內(nèi)

3、凝血（激素） 血液的高凝狀態(tài)和低纖溶狀態(tài)3、骨質疏松（激素） 輕微外力發(fā)生骨小梁細微骨折，累積出 現(xiàn)塌陷，骨髓細胞和毛細血管被壓縮。,-,8,股骨頭缺血性壞死病理變化,壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細胞壞死、組織溶解修復期 鄰近死骨的活骨內(nèi)細胞增生、分化為成骨細胞 壞死骨小梁上形成新生原始骨 壞死骨吸收，新骨替代,-,9,股骨頭壞死病理改變過程,正常,缺血壞死,塌陷,骨關節(jié)炎,-,10,股骨頭壞死晚期病理改變,關節(jié)軟骨壞死區(qū),軟骨下壞死區(qū),肉芽帶,新骨形成區(qū),正常骨小梁區(qū),肉芽帶為力學上的薄弱帶,-,11,股骨頭缺血性壞死病理變化新月征,修復組織達到軟骨下骨板時，以骨吸收破壞為先導，以后才出現(xiàn)緩慢的“

4、爬行替代”過程。股骨頭遭受機械性應力時，負重區(qū)外緣的軟骨下骨板先行折裂，負重區(qū)下方尚未修復的壞死松質骨遭受壓力破壞而壓縮，隨軟骨下骨板的骨折塌陷，軟骨下出現(xiàn)空隙。X線見半月形的透亮區(qū).,-,12,股骨頭缺血性壞死病理變化OA,進入修復期后，滑膜細胞增生，形成血管翳樣結構，將活的關節(jié)軟骨表面吸收。負重區(qū)塌陷，其表面軟骨變軟，失去正常光澤，纖維變性，甚至碎裂。塌陷區(qū)邊緣軟骨斷裂，隨步行，關節(jié)液向股骨頭的裂隙中灌注，促使肉芽組織老化，使溶解的死骨碎屑和蛋白分解產(chǎn)物回流入關節(jié)腔，關節(jié)腔的炎癥進一步發(fā)展。,-,13,修 復,恢復正常，極少數(shù),活骨與死骨交界處出現(xiàn)修復反應，形成肉芽帶,塌 陷 在力的作用下

5、發(fā)生,股骨頭壞死為何發(fā)生塌陷,生物學因素 在爬行替代修復過程中 新生血管已長 入，但尚未骨化之際 形成個軟化帶 生物力學 在遭受外力時在壞死骨與活骨 之間產(chǎn) 生應力集中，即發(fā)生塌陷,-,14,診斷 1、病史,創(chuàng)傷史服用激素史酗酒史其他相關病史,-,15,診斷 2、癥狀,1、疼痛 提示股骨頭壞死有一段時間。 股骨頸骨折：傷后13年，突然加重塌陷。 激素ONFH: 半年1年，靜息痛。 雙側（80%):一側先痛，另一側數(shù)月1年 酒精ONFH：10Y飲酒史 長期飲酒，對初次疼痛的印象模糊 疼痛程度：創(chuàng)傷性（輕）酒精性激素性（重）,-,16,骨內(nèi)高壓？值得商榷 大量臨床現(xiàn)象：股骨頭塌陷前極少疼痛 （即使

6、伴隨骨髓水腫），但塌陷后一定疼痛 不塌不痛(穩(wěn)定不痛)，一塌必痛,塌陷與疼痛（1）,疼痛如何產(chǎn)生,疼痛患者就診的最初癥狀 但卻不是疾病的早期,-,17,頭內(nèi)嚴重不穩(wěn)定，可出現(xiàn)靜息痛 頭內(nèi)穩(wěn)定性改善，疼痛可緩解 硬化帶形成足夠厚，壞死區(qū)與正常髓腔 基本阻隔，很少因負重發(fā)生劇痛,塌陷與疼痛（2）,臨床現(xiàn)象：劇痛多發(fā)生在塌陷早期,發(fā)生原理:類似關節(jié)內(nèi)發(fā)生錯位骨折,-,18,塌陷與疼痛的關系：不塌不痛,中央型壞死，無塌陷,無疼痛。,3年后,-,19,診斷2. 癥狀,2、跛行早期：痛性跛行后期：搖擺跛行 原因：疼痛 下肢不等長 活動受限跛行明顯： 頭內(nèi)嚴重不穩(wěn)定伴有半脫位,-,20,診斷 3、 體征,壓痛點：腹股溝中點附近肌肉萎縮：髖關節(jié)周圍肌肉及股四頭肌Trendelenburg征：（）Allis征:（）Thomas征：（+）髖關節(jié)活動受限： 早期外展、旋轉 晚期各方向受限 （股骨頭塌陷、變形、頭臼不匹配）,-,21,屈曲： 130140 跑步、社交、上樓梯、蹲廁所 后伸： 1015 步態(tài) 內(nèi)旋 ：4050 跨障礙 外旋： 3040 穿襪子 內(nèi)收： 2030 如非固定外展畸形，影響較小 外展 ：3045 個人衛(wèi)生，女性更重要,正常髖關節(jié)活動功能及其受限后的影響,