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1、01年6月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄評價(jià)日期：08年 0月3日評價(jià)者:檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施跟蹤評價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理1、飲食牌未放置，飲食牌與醫(yī)囑不符,藥物過敏標(biāo)識未放置，未一床一巾;2、未剪指甲,心理護(hù)理不到位,晨間護(hù)理不到位,未做晚間護(hù)理，輸液掛鉤掛飯菜，未及時(shí)應(yīng)答呼叫鈴，未及時(shí)解決患者需求,未按時(shí)更換體位,未協(xié)助服藥；、洗手間無警示標(biāo)識,吸氧管未固定,滴速不準(zhǔn)確。1、護(hù)士工作繁忙，治療性工作較多,忽視了基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理.、對晨間護(hù)理不夠重視,只流于形式，不注重效果。、對住院患者的督促指導(dǎo)力度不夠。1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，各項(xiàng)工作按要求落到實(shí)處。2、堅(jiān)持做好晨晚間護(hù)理，保持病室清潔。、指導(dǎo)患者及陪

2、人共同參與病房管理，物品擺放整齊，護(hù)士及時(shí)協(xié)助整理,做好解釋工作1、護(hù)士對存在問題有主觀上認(rèn)識。2、基礎(chǔ)護(hù)理及晨間護(hù)理質(zhì)量有所提高.健康教育1、未介紹護(hù)士，不知醫(yī)生名字，病區(qū)環(huán)境未介紹,呼叫鈴使用未介紹,未進(jìn)行健康指導(dǎo)；、未及時(shí)心理疏導(dǎo)，健康知識掌握不全，飲食要求不知曉,藥物注意事項(xiàng)未介紹,藥物名稱不知曉,檢查目的不知曉;3、健教處方未及時(shí)遞補(bǔ)、責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行入院介紹時(shí)，不注重病房作息制度、探視制度的介紹。、責(zé)任護(hù)士對分管病人健康指導(dǎo)工作不夠重視3、部分責(zé)任護(hù)士思想產(chǎn)生惰性，對本職工作不重視，不能嚴(yán)格要求自己，工作落實(shí)不到位。1、護(hù)士長教育病區(qū)護(hù)士改善服務(wù)態(tài)度，對自身存在問題要從主觀上正確認(rèn)識

3、。2、對患者積極主動(dòng)介紹病房作息制度、探視制度。每月進(jìn)行滿意度調(diào)查考核，考核結(jié)果與當(dāng)月績效考核掛鉤.3、落實(shí)健康教育,并根據(jù)患者的文化程度、心理狀況、病情需要實(shí)施個(gè)性化的健康教育。給患者發(fā)放紙質(zhì)宣教內(nèi)容,幫忙患者及家屬記憶。1、在院病人了解作息時(shí)間、探視制度、病房管理要求。、在院病人了解自己的主管醫(yī)生、護(hù)士、用藥情況。病區(qū)管理1、崗位職責(zé)不熟知，落實(shí)不到位,護(hù)理常規(guī)不全面;、窗簾不潔，治療室物品放置不規(guī)范,廁所臭味嚴(yán)重;3、病房陪人多,陪人說話聲音大。1、業(yè)務(wù)知識掌握不全面。2、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，科室管理不到位3、陪護(hù)制度未有效落實(shí)。1、責(zé)護(hù)要加強(qiáng)專科護(hù)理知識的學(xué)習(xí)，拓展知識面,從而更好的為

4、患者提供有針對性的護(hù)理服務(wù).2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)科室物品管理。3、責(zé)護(hù)加強(qiáng)陪護(hù)制度宣教，要把握時(shí)機(jī)，把握重點(diǎn)，使患者掌握宣教知識.存在問題已整改護(hù)理文件1、體溫單：住院號未填寫，點(diǎn)不圓,體溫單不美觀,大便次數(shù)漏記，脈搏與實(shí)際不符；2、醫(yī)囑單：未及時(shí)核對醫(yī)囑,執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符，簽名字跡潦草;3、護(hù)理記錄單:?？菩圆粡?qiáng)；4、交班報(bào)告:交班字跡潦草，交班內(nèi)容不全,用詞不當(dāng)，楣欄有空項(xiàng).1、護(hù)士不注重護(hù)理文件書寫的細(xì)節(jié)問題、工作不認(rèn)真，交接班書寫未按要求、組織科內(nèi)護(hù)理人員再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對制度并按照要求認(rèn)真加以落實(shí)。醫(yī)囑班班核對,每周總對,核對時(shí)要仔細(xì)，凡發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)、漏簽名、記錄不及時(shí)的現(xiàn)象,科內(nèi)

5、人員要相互補(bǔ)救。2、護(hù)士長要多督導(dǎo)檢查，責(zé)護(hù)要注重護(hù)理文件書寫的細(xì)節(jié)問題，書寫要認(rèn)真.3、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)護(hù)患溝通，熟知病人信息，有針對性的制定專科護(hù)理措施。抽查5分護(hù)理文件書寫,上述問題無重復(fù)出現(xiàn).消毒隔離1、無菌物品未按滅菌日期先后擺放,皮試液超時(shí),濕化瓶不清潔,內(nèi)有堿漬,未一人一帶；2、洗手間拖把無區(qū)分標(biāo)識，醫(yī)療垃圾封口標(biāo)識填寫不全面,醫(yī)療垃圾桶不潔。、院感意識不強(qiáng),無菌觀念不佳,消毒隔離制度落實(shí)不到位。1、加強(qiáng)無菌觀念,無菌包按先后順序擺放;皮試液要現(xiàn)配現(xiàn)用；濕化瓶及時(shí)清潔消毒,同時(shí)要注明消毒時(shí)間及簽名2、科內(nèi)利用晨會、例會加強(qiáng)院感意識教育,強(qiáng)調(diào)消毒隔離制度的落實(shí)。3、科室質(zhì)控護(hù)士及護(hù)士長

6、要不定期進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以整改院感意識較前增強(qiáng)，消毒隔離制度落實(shí)到位，存在問題整改完畢。核心制度1、護(hù)理級別與醫(yī)囑不符,疼痛未記錄,吸氧管未固定,健康指導(dǎo)不到位;2、醫(yī)囑查對流程不規(guī)范；3、藥品交接記錄不及時(shí),高危患者安全防范措施不到位。1、核心制度落實(shí)不到位。2、護(hù)士安全意識差,不能預(yù)見可能引起的不良后果。1、 科室加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，護(hù)士長加強(qiáng)檢查，要求人人掌握,并遵照執(zhí)行。2、醫(yī)囑查對制度及流程要并按照要求認(rèn)真加以落實(shí)。、利用晨會時(shí)間加強(qiáng)護(hù)士安全意識教育，反復(fù)強(qiáng)化,安全防范措施必須落實(shí)到位1、抽查5名護(hù)士核心制度掌握情況，3名掌握較好，名掌握不全，下月繼續(xù)抽查。2、安全意識較前加強(qiáng)

7、,安全防范措施落實(shí)到位。搶救藥械1、垃圾未及時(shí)處理;2、治療盤內(nèi)無砂輪,手電筒擺放與定位卡不一致;3、濕化瓶無消毒日期。1、交接班不認(rèn)真,存在問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。2、科室衛(wèi)生及物品消毒管理不到位。3、護(hù)士長未及時(shí)檢查督導(dǎo)1、加強(qiáng)急救藥品、物品管理,做到到“五定,核對時(shí)要仔細(xì)。、科室衛(wèi)生保持清潔，物品及時(shí)清潔消毒,每班加強(qiáng)交接檢查。2、急救藥品物品護(hù)士長要定期核對及簽名。存在問題已整改，能夠認(rèn)真落實(shí)交接班制度.安全目標(biāo)1、床頭卡字跡潦草，查對不到位,治療操作后，離開病房前,責(zé)任護(hù)士未確認(rèn)無誤;2、搶救柜藥品未定期檢查,滴速記錄不準(zhǔn)確。1、查對制度落實(shí)不到位2、急救藥品管理不到位3、滴速未認(rèn)真調(diào)節(jié)，隨

8、意性大.1、加強(qiáng)查對制度落實(shí)，護(hù)士長經(jīng)常抽查。2、加強(qiáng)急救藥品管理,定期檢查并記錄。3、滴速調(diào)節(jié)要符合實(shí)際，不可隨意記錄滴數(shù).1、抽查2名護(hù)士查對制度,掌握較好。2、急救藥品能夠定期檢查并簽名完整。3、抽查5名輸液患者，滴速調(diào)節(jié)準(zhǔn)確。人員要素、工作服不潔,工作服未扣頂扣,說話聲音大；、護(hù)理常規(guī)未有效落實(shí),注射操作不規(guī)范;3、護(hù)士私自調(diào)班，監(jiān)護(hù)儀使用制度落實(shí)不到位,未及時(shí)清潔保養(yǎng)。1、護(hù)士著裝一依從性差，未遵守崗位紀(jì)律。2、工作責(zé)任心不強(qiáng),操作未遵守操作流程。3、常用設(shè)備管理制度落實(shí)不到位.1、 提高護(hù)理人員在著裝方面的依從性,護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)士著裝。2、 護(hù)士長按照護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求護(hù)士履行

9、好崗位職責(zé)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé),遵守操作流程及規(guī)范。3、加強(qiáng)儀器設(shè)備管理,及時(shí)清潔保養(yǎng).1、護(hù)理人員著裝依從性較前提高,著裝規(guī)范。2、護(hù)理常規(guī)有效落實(shí),各項(xiàng)操作按流程操作規(guī)范。3、常用設(shè)備管理制度落實(shí)到位,監(jiān)護(hù)儀清潔保養(yǎng)及時(shí)一級護(hù)理1、檢查結(jié)果回答不齊全;2、過敏標(biāo)識未標(biāo)記,尿管不潔。護(hù)士工作不認(rèn)真,工作落實(shí)不到位1、加強(qiáng)一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí),按質(zhì)控要求認(rèn)真開展工作。本月末無一級護(hù)理患者，下月繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量追蹤圍手術(shù)期1、護(hù)理診斷不全面,心理護(hù)理指導(dǎo)無效，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與記錄不符，手術(shù)知識不了解,原發(fā)病未評估;2、疼痛護(hù)理不到位，未及時(shí)更換敷料,床頭卡字跡潦草;3、安全措施未落實(shí)，未協(xié)助生活護(hù)理，術(shù)中情況未交接;4、未指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，康復(fù)指導(dǎo)效果未評價(jià)。1、個(gè)別護(hù)士對護(hù)士素質(zhì)及紀(jì)律認(rèn)識不足。、責(zé)任心不強(qiáng)，,工作不認(rèn)真,制度落實(shí)不到位。3、質(zhì)控人員未認(rèn)真履行職責(zé),督查力度不夠。1、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì).嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理制度和崗位職責(zé)2、充分發(fā)揮質(zhì)控小組職能:提高護(hù)士自身素質(zhì)，加強(qiáng)人人參與科室管理的意識及科室質(zhì)控小組的檢查力度。3、責(zé)護(hù)要多加強(qiáng)與患者溝通及心理指導(dǎo),對患者用最通俗易懂的語言，簡明扼要，有側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行?？萍膊∠嚓P(guān)知識及肢體功能鍛煉等方面的宣教與指導(dǎo)。存在問題已按要求及時(shí)整改,整改效果良好。