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1、心律失常的診療和治療心律失常的診療和治療定義：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度和激動次序的異常按其發(fā)生原理，分為兩類：1 沖動形成異常 2 沖動傳導異常 11/20/20222心律失常的診療和治療沖動形成異常 竇房結心律失常：竇性心動過速 竇性心律不齊 竇性停搏 竇性心動過緩異位心律1 被動性異位心律：逸搏 逸搏心律2 主動性異位心律：期前收縮 陣發(fā)性心動過速 心房撲動、顫動 心室撲動、顫動 11/20/20223心律失常的診療和治療沖動傳導異常 生理性：干擾、房室分離病理性：竇房傳導阻滯 房內傳導阻滯 房室傳導阻滯 室內傳導阻滯房室間傳到途徑異常：預激綜合征 11/20/20224心

2、律失常的診療和治療胸前導聯電極位置11/20/20225心律失常的診療和治療 室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS波心動過速的處理特殊情況下心律失常的處理 11/20/20226心律失常的診療和治療室上性快速心律失常竇性心動過速房性期前收縮房性心動過速室上性心動過速加速性交界性自主心律心房撲動、顫動 11/20/20227心律失常的診療和治療竇性心動過速正常竇性心律：P電軸正常：V6 ，aVR HR：60 100 bpm 心律：P-P 間期差 100bpm治療1 尋找并去除引起竇速的原因 生理情況:飲酒刺激、體力活動、情緒激動 病理情況：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心衰 藥物影響：阿托品、腎上腺

3、素、多巴胺2 首選-blocker，若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑3 不能使用-blocker時，可選用維拉帕米或地爾硫卓 11/20/202210心律失常的診療和治療房性期前收縮 心電圖特點：提前出現 P波下傳或不下傳 QRS 波P波有時可和 T 波融合 11/20/202211心律失常的診療和治療房性期前收縮11/20/202212心律失常的診療和治療房性期前收縮 見于器質性心臟病和無器質性心臟病者無器質性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需特殊治療，癥狀十分明顯者可使用-blocker伴有缺血或心衰的房性期前收縮，主要以控制原發(fā)因素為主，不主張長期應用抗心律失常藥物可誘發(fā)

4、室上速、房顫的房性期前收縮應予以治療 11/20/202213心律失常的診療和治療房性心動過速心電圖特點：可找到異位 P波P-R 間期 0.20 sR-R 間期存在文氏現象140 200 bpm藥物治療無效 11/20/202214心律失常的診療和治療房性心動過速11/20/202215心律失常的診療和治療房性心動過速治療基礎疾病，去除誘發(fā)因素發(fā)作時治療目的在于終止心動過速或控制心室率對反復發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀對合并SSS、AVB者，若必需長期用藥，需安置人工心臟起搏器特發(fā)性房速，首選射頻消融治療，無效者口服胺碘酮 11/20/20221

5、6心律失常的診療和治療室上性心動過速心電圖特點：P 波隱匿窄/寬QRS絕對勻齊150 240 bpm 11/20/202217心律失常的診療和治療 室上性心動過速11/20/202218心律失常的診療和治療室上性心動過速一般不伴有器質性心臟病射頻消融刺激迷走神經經食道心房調搏同步電復律藥物治療 11/20/202219心律失常的診療和治療室上性心動過速維拉帕米普羅帕酮腺苷/ATP硫氮卓酮（合貝爽）胺碘酮 11/20/202220心律失常的診療和治療加速性交界性自主心律心電圖特點：交界區(qū)波形，窄QRS 70130 bpm常見于洋地黃中毒 （“非陣發(fā)性”心動過速）11/20/202221心律失常的

6、診療和治療加速性交界性自主心律 11/20/202222心律失常的診療和治療加速性交界性自主心律異位節(jié)律點位于房室交界區(qū)，頻率70130次/min常見于心肌炎、下壁AMI、洋地黃過量、正常人積極治療基礎疾病可選用-blocker如為洋地黃過量，應停用洋地黃，給予鉀鹽、利多卡因或-blocker 11/20/202223心律失常的診療和治療心房撲動心電圖特點：F波：規(guī)則大鋸齒波，無等電位線 250350 bpm 房室傳導規(guī)律，214、1相對規(guī)則，心室律相對齊 11/20/202224心律失常的診療和治療心房撲動注：150 bpm的心動過速首先考慮AF 一般陣發(fā)，提示電不穩(wěn)定狀態(tài) 可轉化為竇性心律

7、或房顫 11/20/202225心律失常的診療和治療心房撲動 11/20/202226心律失常的診療和治療心房顫動心電圖特點：f 波：不規(guī)則，大小不等 350600 bpm三個絕對不齊：f 波節(jié)律、f 波大小、QRS節(jié)律u QRS節(jié)律絕對不齊是EKG最重要的標準 11/20/202227心律失常的診療和治療心房顫動 11/20/202228心律失常的診療和治療心房撲動、顫動心律轉復/竇性心律的維持控制心室率預防栓塞并發(fā)癥 11/20/202229心律失常的診療和治療室性心律失常室性期前收縮有器質性心臟病基礎的室速無器質性心臟病基礎的室速某些特殊類型的室速心室纖顫11/20/202230心律失常

8、的診療和治療室性期前收縮心電圖特點：提前出現寬大畸形的QRS波群，無與之相關 P 波代償間歇多不完全繼發(fā)性 ST-T 改變 注：連續(xù)7個以上的早搏稱為室速 QRS 波切跡常提示室內傳導減慢或異常通道 11/20/202231心律失常的診療和治療室性期前收縮無器質性心臟病的室早，預后一般良好，從危險-效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。應去除患者誘發(fā)因素，對有精神緊張和焦慮者，可使用鎮(zhèn)靜劑和小劑量-blocker，治療終點是緩解癥狀，而不是室早數量的明顯減少。11/20/202232心律失常的診療和治療室性期前收縮伴有器質性心臟病的室早，應進行危險分層。高危的患者應加強治療。治療基礎疾病，

9、控制促發(fā)因素。藥物治療可以選用-blocker和胺碘酮。下列情況應積極治療：急性心肌梗死/心肌缺血 再灌注心律失常 嚴重心力衰竭 心肺復蘇后 酸堿平衡紊亂等 11/20/202233心律失常的診療和治療有器質性心臟病基礎的室速非持續(xù)性室速持續(xù)性室速 11/20/202234心律失常的診療和治療室性心動過速寬/畸形QRS波，不均齊，切跡，多150bpm特發(fā)性室速，均齊房室分離（室率房率 50%），一旦出現，100%確診為室速心室奪獲（30%），“正?；钡腝RS波，一旦出現，100%為室速室性融合波（30%），一旦出現，100%VT 11/20/202235心律失常的診療和治療非持續(xù)性室性心動過

10、速 11/20/202236心律失常的診療和治療非持續(xù)性室速治療基礎疾病，控制誘發(fā)因素-blocker的應用有助于改善癥狀和預后上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者按持續(xù)性室速處理 11/20/202237心律失常的診療和治療持續(xù)性室性心動過速 11/20/202238心律失常的診療和治療無器質性心臟病基礎的室速發(fā)作時的治療 右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、-blocker 左室特發(fā)性：維拉帕米預防復發(fā) 右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、-blocker 左室特發(fā)性：維拉帕米 11/20/202240心律失常的診療和治療某些特殊類型的室速尖端扭轉型室性心動過速Brugada綜合征 安置

11、ICD 安置ICD后，胺碘酮或/和-blocker加速性室性自主心律 11/20/202241心律失常的診療和治療尖端扭轉型室性心動過速惡性致死性室性心律失常 Q-T間期延長一段主波向上，一段主波向下繼發(fā)性：見于各種原因引起的低鉀血癥 先天性：耳聾 家族史 無耳聾11/20/202242心律失常的診療和治療尖端扭轉型室性心動過速連發(fā)多形175bpm持續(xù)室速30sTDPR-on-T11/20/202243心律失常的診療和治療尖端扭轉型室性心動過速尋找并處理引起QT延長的原因終止心動過速時，首選Mg2SO4首劑25g IV，220mg/min VD無效者，心臟起搏異丙基腎上腺素 11/20/202

12、244心律失常的診療和治療加速性室性自搏心律11/20/202245心律失常的診療和治療寬QRS波心動過速的處理室速室上性心律失常合并：室內差異性傳導 束支傳導阻滯 旁道前傳 11/20/202246心律失常的診療和治療特殊情況下心律失常的處理心肌梗死心律失常的處理心力衰竭心律失常的處理心源性猝死抗心律失常的藥物治療 11/20/202247心律失常的診療和治療心肌梗死心律失常的處理AMI伴室上性快速心律失常AMI伴室性快速心律失常AMI后室性心律失常治療 11/20/202248心律失常的診療和治療AMI伴室性快速心律失常室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速，非同步電轉復持續(xù)性單形室速，伴

13、心絞痛、肺水腫、低血壓，同步電轉復持續(xù)性單形室速，無上述情況，藥物控制頻發(fā)室早、成對、非持續(xù)性室速，嚴密觀察或應用利多卡因加速性室性自主心律、偶發(fā)室早，嚴密觀察 11/20/202249心律失常的診療和治療心力衰竭心律失常的處理伴有心衰的房顫治療心衰室性心律失常的治療 1 無癥狀、非持續(xù)性室速，不主張積極抗 心律失常藥物治療 2 室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速，立即電轉復；血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性 室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無 效者電轉復11/20/202250心律失常的診療和治療心源性猝死抗心律失常的藥物治療ICD胺碘酮/索他洛爾心動過緩安置人工心臟起搏器 11/20/202251心律失常的診療和治療心室纖顫最惡性致死性室性心律失常室撲：200250bpm，極不穩(wěn)定的心室折返，室顫前期室顫：200500bpm，心臟電不穩(wěn)定的終極，心電消失前兆，機械收縮喪失，搏血停止，相當于臨床死亡 11/20/202252心律失常的診療和治療心室纖顫 11/20/202253心律失常的診療和治療