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1、 第二篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第十一章心臟驟停和心臟性猝死河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院劉培光 內(nèi)科學(xué)第內(nèi)科學(xué)第8版版1概述n1.心臟驟停(SCA,sudden cardiac arrest)定義：是指心臟射血功能突然停止。n(1)其病理生理機(jī)制為：n最常見的是心室顫動(dòng)和室速(快速性致命性心律失常)n其次是緩慢性心律失?；蛐呐K停搏n較少見的是無脈性電活動(dòng)（PES）（電機(jī)械分離）n(2)臨床表現(xiàn)：腦血流突然中斷，10s左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。及時(shí)救治可獲存活，否則生物學(xué)死亡，自發(fā)逆轉(zhuǎn)者罕見。n(3)心臟驟停(SCA)常是心臟性猝死(SCD)的直接原因。Arrest:心跳停止 heart stops beating

2、.2What causes Sudden Cardiac Arrest?nVentricular fibrillation(v-fib)causes most sudden cardiac arrests(SCAs).During v-fib,the ventricles dont beat normally.Instead,they quiver very rapidly and irregularly（心臟快速不規(guī)律地抖動(dòng)）.When this happens,the heart pumps little or no blood to the body.nOther problems wi

3、th the hearts electrical system also can cause SCA.nFor example,SCA can occur if the rate of the hearts electrical signals becomes very slow and stops.緩慢性心律失?；蛐呐K停搏nSCA also can occur if the heart muscle doesnt respond to the hearts electrical signals.電機(jī)械分離3心室顫動(dòng)4概述n2.心臟性猝死(SCD,sudden cardiac death)定義

4、：是指急性癥狀發(fā)作后1h內(nèi)發(fā)生的、以意識(shí)喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。n突然發(fā)生、難以預(yù)料死亡的時(shí)間和形式。n男性多于女性。nSudden cardiac death(SCD)is a sudden,unexpected death caused by loss of heart function(sudden cardiac arrest).567病因n1.絕大多數(shù)SCD發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。n2.其次，各種原因的心肌病引起SCD的發(fā)生率5%-15%。n3.還有，離子通道病如常QT綜合征、Brugada綜合征。8病理n1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。nSCD患者急性冠

5、脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率15-64%，但有AMI表現(xiàn)者僅有20%。n2.陳舊性心肌梗死也是SCD常見的病理表現(xiàn)。n3.SCD也可見左心室肥厚。9病理生理n1.心律失常nSCD主要為致命性快速性心律失常所致。n另一重要原因是嚴(yán)重緩慢性心律失常和心臟停搏。常見于病變彌漫累及心內(nèi)膜下普肯野氏纖維的嚴(yán)重心臟病變。n2.機(jī)械活動(dòng)異常n相對(duì)少見的原因：無脈性電活動(dòng)（電機(jī)械分離），見于AMI時(shí)心室破裂、大面積肺梗死。n非心律失常性(機(jī)械性)更少見，常由心臟破裂、心臟流入/流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。10臨床表現(xiàn)n1.前驅(qū)期n2.終末事件期n3.心臟驟停n4.生物學(xué)死亡11臨床表現(xiàn)n1.前驅(qū)期(先兆)：

6、包括n非特異性癥狀如胸痛、氣促、疲乏、心悸和n無任何前驅(qū)表現(xiàn)，瞬間發(fā)生SCA。12臨床表現(xiàn)n2.終末事件期：是指從心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自發(fā)病瞬間至持續(xù)1h不等。n典型的表現(xiàn)包括嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈(心主神明)；若無典型癥狀，SCA瞬間發(fā)生，事先無先兆，則絕大部分是心源性的；在SCD前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘常有心電活動(dòng)的改變(心率加快及室性異位搏動(dòng)增加最常見)；因室顫致死的患者常先有室速；少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病(70歲擴(kuò)心病患者)。觀象：鼻頭色青主死(女性患者轉(zhuǎn)CCU)。13臨床表現(xiàn)n3.心臟驟停：n意識(shí)突然喪失伴局部或全身性抽搐腦血流急劇減少(突然坐起

7、來)；n呼吸斷續(xù)呈嘆氣樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止腦內(nèi)尚存少量含氧的血液短暫刺激呼吸中樞：人體自救；n皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。眼睛是心靈的窗口。腎司二便，腎氣沒了。14臨床表現(xiàn)n4.生物學(xué)死亡(BD)：SCA發(fā)生后，大部分患者將在4-6分鐘(逢7必變)內(nèi)發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘(7、14分)過渡到BD(自然進(jìn)程)。n實(shí)施CPR和盡早除顫，?？杀苊釨D。nCPR成功后死亡的最常見的原因是CNS的損傷，其他原因：繼發(fā)感染、低心排血量及心律失常再發(fā)。15心臟驟停的處理n生存率低。n關(guān)鍵是盡早CPR和盡早進(jìn)行復(fù)律n分類：初級(jí)CPR和高級(jí)CPR。nCardiopulmonary r

8、esuscitationnC：心nP：肺nCPR：心和肺：血和氣。16(一)識(shí)別SCAn1.判斷患者的反應(yīng)(意識(shí)狀態(tài))：呼喚患者的姓名。n2.快速檢查有無呼吸：手指放在或耳朵放在鼻孔上n3.以最短時(shí)間(10s)判斷有無脈搏：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)有無 輕搖病人肩部，高聲問：“喂，你怎么啦？”如認(rèn)識(shí)，可直呼其名17(一)識(shí)別SCAn識(shí)別的結(jié)果：n無反應(yīng)，立刻開始初級(jí)CPR。n有反應(yīng)：機(jī)器判斷錯(cuò)誤(監(jiān)護(hù)儀器顯示室顫，實(shí)際上干擾)或其他原因引起如VVS（心率慢血壓低）。18(二)呼救n在不延緩實(shí)施CPR的同時(shí)，設(shè)法尋求幫助。n院內(nèi)：呼救護(hù)士n院外：call 120；機(jī)場：AED19(三)初級(jí)心肺復(fù)蘇初級(jí)生命

9、活動(dòng)支持advanced life supportn一旦確診SCA，立即進(jìn)行。n準(zhǔn)備工作：使患者仰臥在堅(jiān)固的平面上（木板或地面），在患者的一側(cè)進(jìn)行復(fù)蘇。n主要復(fù)蘇措施：nC 人工心外按壓CirculationnA 開通氣道AirwaynB 人工呼吸Breathingn實(shí)施順序：ABC CAB（強(qiáng)調(diào)按壓的重要性）20(三)初級(jí)心肺復(fù)蘇n1.胸外按壓（C）n按壓主要機(jī)制：胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制n按壓方法：n患者姿勢：患者仰臥平躺在硬質(zhì)平面上，救助者跪在其旁。n按壓部位：胸骨中下段、雙乳頭之間n手掌的放置：一只手掌根置于上述部位，另一只手平行疊壓在手背上。n救助者的姿勢：肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩部和背部的力量

10、垂直向下按壓，放松時(shí)不要離開胸壁；n頻率和幅度：至少100次/分，胸骨下降幅度至少5cm。21(三)初級(jí)心肺復(fù)蘇n1.胸外按壓（C）n注意事項(xiàng)：n掌根部橫軸與胸骨長軸方向一致；n手掌用力在胸骨上而不是肋骨或劍突上；n按壓后胸廓回彈至原來位置；n盡量減少按壓中斷，中斷時(shí)間要10s。n按壓并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂、脂肪栓塞。22(三)初級(jí)心肺復(fù)蘇n1.早期除顫n除顫定義：除顫儀在瞬間高壓電流使心肌細(xì)胞瞬間同時(shí)除極，終止異常折返或異位興奮灶，從而恢復(fù)竇性心律。n除顫與按壓關(guān)系：盡可能縮短電擊前后的按壓中斷時(shí)間；每次電擊后立刻進(jìn)行按壓(竇性心律不能馬上恢復(fù)，心臟無電活動(dòng)

11、)。23(三)初級(jí)心肺復(fù)蘇n2.開通氣道(A)n保持呼吸道通暢非常重要(使按壓形成的血流能夠充分氧合：氣和血)n開放氣道方法：n仰頭抬頦法。方法：術(shù)者一只手置于患者前額用力加壓，另一只手的示指、中指抬起下頦，使下頦尖、耳垂的連線與地面呈垂直狀態(tài)。n清除口中的異物和嘔吐物、取下義齒。24(三)初級(jí)心肺復(fù)蘇n3.人工呼吸(B)n氣道開放(A)后，首先行2次人工呼吸(B)。n方法：術(shù)者用置于前額的拇指和示指捏住鼻孔，吸一口氣，用口唇把患者的口全部罩住，然后緩慢吹氣。n要求：n每次吹氣1s以上；n保證胸廓起伏；n2次人工呼吸后立即胸外按壓(C)n單人或雙人CPR，按壓:通氣=30:2，交替進(jìn)行。25(

12、三)初級(jí)心肺復(fù)蘇n3.人工呼吸(B)n人工呼吸只是臨時(shí)性搶救措施n爭取馬上氣管插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸進(jìn)行輔助呼吸和輸氧。26判斷有無意識(shí)判斷有無呼吸27胸外按壓(C)3028開放呼吸道(A)人工呼吸(B)29(四)高級(jí)心肺復(fù)蘇高級(jí)生命支持advanced life supportn定義：是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣(B)和血運(yùn)循環(huán)(C)。主要措施包括：n氣管插管建立通氣(人工呼吸B的高級(jí)措施)n除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律（高級(jí)循環(huán)C）n建立靜脈通道并應(yīng)用藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)(D)。n監(jiān)測：ECG、BP、SaO2、呼氣末CO2分壓測定、有

13、創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。30(四)高級(jí)心肺復(fù)蘇n1.通氣與氧供n2.電除顫、復(fù)律、起搏治療n3.藥物治療311.通氣與氧供nCAB后自主呼吸沒有恢復(fù)，盡早氣管插管。n院外：面罩、簡易球囊維持通氣n院內(nèi)：呼吸機(jī)322.電除顫、復(fù)律、起搏治療n終止室顫最有效的方法是電除顫。胸外按壓(C)和人工呼吸(B)只能維持部分心腦功能，極少能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律。n電除顫對(duì)另外2種SCD的機(jī)制無效(緩慢性心律失常或心臟停搏和PEA)n除顫電極的位置：最常用的位置STERNUM和APEX。右鎖骨下方、與乳頭平齊的左胸下外側(cè)n除顫能量：雙相波150-200J；單相波360J；第二次及以后的除顫不小于此能量。33342.電

14、除顫、復(fù)律、起搏治療n除顫無效的處理：應(yīng)繼續(xù)C和B，5個(gè)周期后的CPR后再次分析心律，必要時(shí)再次除顫。n電除顫應(yīng)越早進(jìn)行越好，不應(yīng)拘泥于初級(jí)還是高級(jí)生命支持。352.電除顫、復(fù)律、起搏治療n起搏治療的適應(yīng)癥：癥狀性心動(dòng)過緩；高度AVB且出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)。禁忌癥：對(duì)心搏停止者不推薦起搏治療。363.藥物治療n(1)靜脈通道的開通：n周圍靜脈：肘前靜脈或頸外靜脈；n中心靜脈：靜脈靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈；n氣管內(nèi)給藥：靜脈穿刺失敗時(shí)。n(2)2個(gè)一線藥物：腎上腺素是首選；其次首選血管升壓素。n適應(yīng)癥：電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動(dòng)。373.藥物治療n(3)嚴(yán)重低血壓時(shí)的藥物選

15、擇：n去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。n(4)不應(yīng)過分積極補(bǔ)充碳酸氫鈉：n原因是代酸可通過通氣來改善、過多補(bǔ)充易產(chǎn)生酸中毒。n適應(yīng)癥：n心臟驟停或復(fù)蘇時(shí)間長；n早已存在代酸、高血鉀。383.藥物治療n(5)抗心律失常藥物(常用胺碘酮，也可用利多卡因)：適應(yīng)癥：除顫+CPR+腎上腺素仍然是室顫/無脈室速時(shí)。室顫的處理步驟（See next slide）39第1個(gè)階段：有除顫器時(shí)首先除顫3次，第2個(gè)階段，除顫失敗后，給腎上腺素，每3分鐘追加1次，累計(jì)3次后仍不能轉(zhuǎn)復(fù)，繼續(xù)除顫，第3個(gè)階段，除顫失敗后有3條去路：繼續(xù)腎上腺素、胺碘酮和補(bǔ)充堿。胺碘酮不能轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)與除顫交替使用。注:3個(gè)階段除顫：無藥時(shí)

16、除顫、腎上腺素后除顫、胺碘酮后除顫。除顫貫徹始終。每3分鐘給藥1次(胺碘酮)，不成功，繼續(xù)除顫，除顫和藥物反復(fù)3次。3個(gè)措施同時(shí)進(jìn)行：CPR、氣管插管、靜脈通路。403.藥物治療n(6)胺碘酮和除顫失敗后的處理措施n使用靜脈受體拮抗劑美托洛爾：難治性多形性室速、難治性室顫、尖端扭轉(zhuǎn)室速和快速單形性室速或室撲；n異丙腎上腺素或心室起搏：可能有效終止(心動(dòng)過緩和藥物誘導(dǎo)的)TdP；n鎂劑MgSO4：長QT相關(guān)性的室顫和無脈室速引起的心臟驟停。41難治性心律失常(室性心律失常)除顫無效先腎上腺素胺碘酮倍他樂克注射液/ISO/心室起搏/MgSO4423.藥物治療n(7)緩慢性心律失常造成的心臟驟停的處

17、理：n設(shè)法穩(wěn)定自主心律：腎上腺素、阿托品或起搏治療n病因治療：缺氧、高血鉀、低血鉀、藥物過量、嚴(yán)重酸中毒、低溫等。433.藥物治療3個(gè)步驟：病因治療、起搏治療和藥物治療。443.藥物治療n(8)恢復(fù)心臟節(jié)律后，設(shè)法使用藥物維持穩(wěn)定的心電和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。45復(fù)蘇后處理n心臟驟停復(fù)蘇成功的三個(gè)病理生理階段n自主循環(huán)喪失階段：盡早恢復(fù)自主循環(huán)n全身性缺血性損傷階段：盡量減少n缺血再灌注損傷階段:合理保護(hù)n復(fù)蘇后的處理原則和措施：n維持有效的循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注；n預(yù)防再次驟停；n維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；n防治腦水腫、急性腎衰和繼發(fā)感染。46復(fù)蘇后處理n(一)原發(fā)致心臟驟停疾患的治療n(二

18、)維持有效循環(huán)n(三)維持呼吸n(四)防止腦缺氧和腦水腫：即腦復(fù)蘇n(五)防治急性腎衰47(一)原發(fā)致心臟驟停疾患的治療n致心臟驟停的主要原因nAMIn電解質(zhì)紊亂n其他n及時(shí)處理這些原因48(二)維持有效循環(huán)n針對(duì)造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓、低心排血量：四肢逆冷)的原因進(jìn)行治療n容量不足：擴(kuò)容n血管調(diào)節(jié)功能異常：血管活性藥物n心功能不全：強(qiáng)心、利尿等n危重患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測49(三)維持呼吸n需要機(jī)械通氣和吸氧治療n機(jī)制：自主循環(huán)恢復(fù)后，有不能程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙（氣為血之帥，血為氣之母）；積極通氣也有助于維持自主循環(huán)。50(四)防止腦缺氧和腦水腫n(即腦復(fù)蘇)腦血流的維持依賴于腦

19、灌注壓，后者與體循環(huán)平均動(dòng)脈壓降低和顱內(nèi)壓增高有關(guān)n提高平均動(dòng)脈壓n降低顱內(nèi)壓n主要措施：n低溫保護(hù)心腦；脫水降顱壓；n冬眠藥物防治抽搐；n高壓氧治療：改善腦缺氧降低顱內(nèi)壓；n促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝疏通微循環(huán)、CCB解除腦血管痙攣。51(五)防治急性腎衰n判斷急性腎衰：n心臟驟停時(shí)間長n復(fù)蘇后持續(xù)低血壓n原有腎臟病變的老年人n注射呋塞米仍然無尿提示急性腎衰n腎衰原因判斷n腎衰原因復(fù)蘇后早期多為急性腎缺血所致腎衰n使用大量脫水和利尿劑后，為非少尿型急性腎衰(尿量正常肌酐高)，為腎毒性腎衰。(后期)52(五)防治急性腎衰n防治措施：n維持有效循環(huán)n避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物53(六)其他n1.及

20、時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡n2.防治繼發(fā)感染n3.留置胃管，盡早胃腸道營養(yǎng)。54心臟驟停的預(yù)后n1.復(fù)蘇成功的患者及時(shí)評(píng)估左室功能，左室功能正常與否關(guān)系預(yù)后n2.AMI早期的原發(fā)性室顫，復(fù)律成功率高n3.急性下壁心肌梗死并發(fā)的心臟驟停預(yù)后良好。n4.急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后不良。n5.繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心臟驟停，復(fù)蘇不易成功，及時(shí)成功，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也難。55心臟性猝死的預(yù)防n1.識(shí)別高危人群：年齡、性別、心率、高血壓、DM；病史、體格檢查、信號(hào)平均心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心率變異性等可用于評(píng)估。n2.受體阻斷劑能明顯減少AMI、心肌梗死后及CHF的SCD的發(fā)生。其他包括：擴(kuò)心病、長QT綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速和心肌橋。n3.ACEI減少CHF的猝死發(fā)生率。56心臟性猝死的預(yù)防n4.胺碘酮能減少M(fèi)I后合并左心功能不全或心律失常患者的心室失常導(dǎo)致的死亡。SCD的二級(jí)預(yù)防優(yōu)于I類藥物n4.外科手術(shù)作用有限。n6.ICD是目前防治SCD的最有效方法。n7.射頻消融預(yù)防SCD的作用不清楚。57THE END58