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1、 顱腦損傷護(hù)理查房葛書彬現(xiàn)病史 患者王義滿，男，73歲，因“外傷致昏迷30分鐘伴右外耳道出血4小時”2016.11.23.18：54入院，神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏，右外耳道可見血性液體，右側(cè)顳頂部見3cm皮膚擦傷，輕微滲血，周圍軟組織腫脹，訴頭痛，疼痛評分：6分，無嘔吐及抽搐，四肢肌力正常，日常生活能力評分：25分，跌倒/墜床危險評分：50分，壓瘡風(fēng)險評分：28分，危重預(yù)警評分：1分。輔助檢查l急診頭顱CT示：1.左側(cè)額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)少許積氣；2.腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮；3.右顳頂骨骨折，鄰近顱縫略分離；右側(cè)乳突氣房內(nèi)積液；4.雙側(cè)上頜竇、篩竇

2、炎癥。l胸部CT示：雙肺下葉感染可能，挫傷待排。既往史l平素健康，否認(rèn)高血壓、心臟病糖尿病及傳染病史，無食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷、輸血史。個人史l患者生于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好。l婚育史：20歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有1子2女，均身體健康。l家族史：父母已去世，否認(rèn)家族性遺傳病史體格檢查T 36.7 P46次/分 R16次/分BP140/96mmHg胸廓對稱，呼吸音粗糙治療 入院后遵醫(yī)囑啟一級護(hù)理、病危、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、觀察神志瞳孔變化。積極完善相關(guān)檢查，給予止血、止痛、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，密切觀察病情變化。l于11.29停病危，啟病重。診

3、斷：1.重型顱腦損傷：左側(cè)額葉腦挫傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；右顳頂骨骨折；右側(cè)乳突氣房內(nèi)積液；2.腦萎縮；3.雙肺感染？4.全身多處軟組織損傷；5.腰椎骨質(zhì)增生。護(hù)理診斷及措施P1 疼痛 與疾病有關(guān) I1（1）評估記錄疼痛的部位，性質(zhì)及程度，疼痛評分，根據(jù)分值給予對癥處理。（2）臥床休息，抬高頭部1530，采取舒適臥位。（3）給予心理護(hù)理，必要時遵醫(yī)囑用止痛藥物。O1 患者頭痛評分由6分降至4分，頭痛有所減輕。P2 有再出血的危險 與顱內(nèi)血管破裂有關(guān)I2 (1)避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素 （2）臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,環(huán)境舒適,大便通暢.(3)遵醫(yī)囑使用止痛藥,緩解血管痙攣藥物等.O2 現(xiàn)無再出血征象

4、THANK YOUSUCCESS2022/11/2711可編輯P3 有感染的危險 與腦脊液耳漏有關(guān)I3（1）將患者床頭抬高1530，絕對臥床休息,頭偏向患側(cè).（2）生理鹽水棉簽清潔外耳道（3）禁止對耳道進(jìn)行堵塞、沖洗和滴藥，預(yù)防便秘，防止用力咳嗽、打噴嚏用力排便造成顱內(nèi)壓突然升降導(dǎo)致氣顱加重腦脊液漏。（4）腦脊液耳漏期間禁忌做腰椎穿刺，防止腦脊液逆行發(fā)生感染。（5）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，有效預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。O3 現(xiàn)無感染征象P4 生活自理能力受限 與疾病需要嚴(yán)格臥床有關(guān)I4 （1）告知患者嚴(yán)格臥床的重要性，滿足一切生理需要。（2）每日行晨晚間護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生。O4 患者生理需要得到滿足P

5、5 皮膚完整性受損的危險 與活動障礙和長期臥床有關(guān)I5 （1）根據(jù)患者病情協(xié)助翻身，保持床單元干燥整潔。（2）做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，保障營養(yǎng)補(bǔ)充。O5 患者皮膚擦傷已結(jié)痂P6：知識缺乏 患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識來源 I 6：給予講解相關(guān)疾病知識 給予講解藥物的作用O6：患者基本了解相關(guān)疾病知識。P7 睡眠型態(tài)紊亂 與頭痛有關(guān)I7 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保障睡眠時間O7 患者頭痛減輕，夜間睡眠較好。P8 便秘 與嚴(yán)格臥床 胃腸蠕動減慢有關(guān)I8 指導(dǎo)床上排便護(hù)理；給予講解預(yù)防便秘的知識；讓其在飯菜中添加蓖麻油；環(huán)行按摩腹部；食用富含纖維的食物及香蕉等水果。O8 患者住院期間未訴腹脹 P9：恐懼 與疾病有關(guān) I9：向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生及責(zé)任 護(hù)士 關(guān)心患者，了解其需求和心理想法 囑家屬多關(guān)心患者O9：患者夜間間斷入睡，精神尚可THANK YOUSUCCESS2022/11/2720可編輯