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1、COPD急性加重期治急性加重期治療龍華龍華呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 張曄張曄敏敏敏敏 1.AECOPD的定義指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn).中中華結核和呼吸核和呼吸雜志，志，20022002急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)7 7年月修改年月修改COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):8COPD診治指南2002年 中華結核

2、和呼吸雜志2002;25(8):4532.AECOPD常用的可操作定常用的可操作定義（歐美共（歐美共識會會議）n與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過日間正常的變化，即有COPD基礎的病人急性起病，并需要對常規(guī)用藥加以調(diào)整 Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S3.AECOPD（COPD急性加重）AECOPD:患者的癥狀持續(xù)惡化，超過日常變化，常規(guī)治療無效，需要調(diào)整常規(guī)的治療方案.Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257AECOPDCOPD穩(wěn)定期定期癥狀加重氣促、咳嗽、痰量增多、膿性痰常規(guī)治療無效

3、癥狀加重，常規(guī)治療無效，需調(diào)整治療方案4.COPD急性癥狀加重的常見誘因n呼吸系統(tǒng)感染n氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導致）n排痰障礙n合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸n其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病 GOLD 20065.COPD急性加重的病因急性加重的病因n細菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌 綠膿假單胞菌n 不典型病原體 肺炎支原體 肺炎衣原體n病毒 鼻病毒 流感病毒 冠狀病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒n環(huán)境因素 空氣污染季節(jié)天氣變化 有害顆粒空氣寒冷干燥 有毒氣體 臭氧 二氧化氮 二氧化硫 6.COPD急性癥狀加重的征兆運動耐力下降發(fā)熱胸部

4、影像異常COPD診治指南2007年修訂版 中華結核和呼吸雜志2007；30(1):87.COPD頻繁急性發(fā)作(2次/年)的危險因素n年齡增大n肺功能受損程度加重n慢性粘液分泌過多n既往發(fā)作頻繁n每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴Miravitlles M.Eur Respir J.2002,20:9s8.AECOPD的死亡率高AECOPD的高死亡率使及時治療更顯重要AECOPD患者的死亡率（）243065歲患者ICU中患者Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s9.Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52 FEVFEV1 1(L)(L

5、)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年年年n 109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 FEV1=1.00 Ln 頻發(fā)加重，每年下降 4.22%n 非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD對肺功能的影響10.AECOPD的肺功能恢復時間Seemungal et al.AJRCCM 2000;161:1608-1613每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示95959696979798989999100100101101-14-14-9-9-4-41 16 611111616212126263

6、131平均恢復時間：15%PEFR 6 天癥狀 7天75%在35天PEFR恢復，7%在91天仍未恢復天天天天11.急性急性發(fā)作次數(shù)和治作次數(shù)和治療失失敗的關系的關系Dewan NA,et al.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治療失敗的病例數(shù)(%)24個月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)1 12 23 34 45 56 67 78 8624443811110 0202040406060808010010012.與社會脫節(jié)生活質(zhì)量變差進一步加重住院危險增加極度焦慮肺功能減退癥狀加重死亡率升高COPD急性加重的影響疾病負擔沉重活動受限13.COPD嚴重程度的判定COPD病情嚴重度取

7、決于肺功損害程度,全身效應和合并癥,并非僅與氣流受限有關.14.ACOPD嚴重程度的判定本次急性加重,肺功能、血氣與既往結果對比,這些指標的急性變化較其絕對值更有意義.肺功能測定：PEF100L/分或FEV11.0L提示嚴重加重.輔助呼吸機參加呼吸,胸腹矛盾運動、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標.GOLD 200715.呼吸衰竭呼吸衰竭動脈血氣分析:在海平面呼吸空氣條件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg,PH7.30提示病情危重,需進行嚴密監(jiān)護或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療.GOLD 200716.分級特征I：輕度C

8、OPDFEV1/FVC 70%FEV1 80%預計值 II：中度COPDFEV1/FVC 70%50%FEV1 80%預計值 III：重度COPDFEV1/FVC 70%30%FEV1 50%預計值 IV：極重度COPDFEV1/FVC 70%FEV1 30%預計值,或FEV1%50%預計值合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴重程度的肺功能分重程度的肺功能分級GOLD 200617.AECOPD嚴重度分級級（輕/中度），家庭治療級（中/重度），住院治療級（重度/極重度），入住ICU是否住院除肺功能外，還需注意有無并發(fā)癥、年齡及發(fā)作時的具體情況。ATS/ERS Position Paper.Eur Re

9、sir J,2004,23:93218.合并癥合并癥評估估糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁、貧血肝、腎功能異常、肺癌腦血管病變(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測是AECOPD與肺栓塞鑒別的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標.19.NormalInspirationExpirationalveolar attachmentsMild/moderate COPD loss of elasticitySevere COPD loss of alveolar attachmentsclosuresmall airway HealthstatusAir Trappin

10、g in COPDSource:Peter J.Barnes,MDDyspnea Exercise capacityAir trappingHyperinflation急性加重急性加重時氣流氣流陷陷閉進一步加重一步加重20.急性加重時VA/Q異常進一步加重嚴重的低氧血癥肺泡肺泡擴張細支氣管狹窄支氣管狹窄,阻阻塞塞,粘液栓形成粘液栓形成氣體交氣體交換減少減少肺肺組織的橫斷面的橫斷面21.n 氣道炎癥進一步放大、加重n 氣體陷閉和動態(tài)肺過度充氣加重 n 呼吸作用增加,呼吸肌疲勞衰竭n VA/Q異常進一步加重n 低氧血癥加重小小結 22.嚴重性評估急性加重前后情況對比肺功能改肺功能改變合并癥合并癥

11、癥狀癥狀變化化體征體征變化化血氣血氣變化化 實驗室室檢查GOLD 200723.鑒別診斷酷似酷似AECOPDAECOPD癥狀的疾病癥狀的疾病 肺炎肺炎氣胸氣胸胸腔胸腔積液液肺栓塞或合并存在肺栓塞或合并存在充血性心衰充血性心衰心律失常心律失常GOLD 200724.AECOPD目標治療短期目短期目標治愈治愈/改善癥狀改善癥狀盡快恢復異常體征盡快恢復異常體征細菌菌負荷減少荷減少 (清除清除)支氣管炎癥反支氣管炎癥反應減減輕 長期目期目標n延延長急性急性發(fā)作的作的間隔隔時間n減減緩COPDCOPD進展展n提高生活提高生活質(zhì)量量n減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度n降低社會的降低社會的經(jīng)濟負擔擔

12、GOLD 200725.急性急性發(fā)作期的作期的門診治治療（1）輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.GOLD 200726.全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益,可促進病情緩解和肺功能的恢復.基礎FEV18.0kPa(60mmHg)和SaO290%n 注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲留的發(fā)生n 給氧方式:鼻導管、Venturi面罩、機械通氣n 給氧30分鐘后應復查動

13、脈血氣GOLD 200730.二、支氣管二、支氣管擴張劑的治的治療n 是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物n 支氣管擴張劑：能通過改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類藥物31.2 2受體激受體激動劑 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 長效：福莫特效：福莫特羅、沙美特、沙美特羅 抗膽堿能抗膽堿能藥物物 短效短效:異丙托溴異丙托溴銨(IPratropine)(IPratropine)長效：效：噻托溴托溴銨(Tiotropi(Tiotropiumum)茶堿茶堿類舒弗美、喘定舒弗美、喘定臨床常用的支氣管床常用的支氣管擴張劑32.COPD加重期,通常選用短效2-受體激動劑若療效不顯

14、著，則推薦加用抗膽堿能藥物在中國,茶堿類藥物在臨床上應用廣泛，嚴重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。GOLD 200633.2-受體激受體激動劑硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇氣霧劑（萬托林）:一噴/100g bid 沙丁胺醇霧化用液:10mg/2ml bid or tid硫酸特布他林霧化液（蘇順）:5mg/2ml bid-qid福莫特羅干粉劑:4.5g-9g qd34.抗膽堿能抗膽堿能藥物物異丙托溴銨:500g/2ml,2ml/bid(MDI,霧化溶液)異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500g/1000g,bid噻托溴銨:18g/吸,qd35.茶堿茶堿對于較為嚴

15、重的COPD加重者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物.茶堿類藥物血清濃度個體差異較大,治療窗較窄,因此,檢測血清茶堿濃度對于評估療效和避免副作用都有重要意義.最佳血清治療濃度范圍為10-20mg/mL（55-110mol/L）36.支氣管舒支氣管舒張劑的的聯(lián)合合應用用2-受體激動劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機理不同,藥代及藥動學特點不同,且分別作用于不同大小的氣道,他們之間的聯(lián)合應用,可獲得更大效應的支氣管舒張效應,減少不良反應,可同時使用二到三種藥物改善氣流受限.37.三、糖皮三、糖皮質(zhì)激素治激素治療38.n氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)n建議口服強的松龍30-40mg/d

16、n療程7-10天n延長給藥時間不能增加療效,相反會使副作用增加糖皮糖皮質(zhì)激素治激素治療GOLD 200739.四、抗生素治四、抗生素治療40.AECOPD抗菌治抗菌治療療策略策略應該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當?shù)目咕幬镞M行治療，從而減緩疾病進展，降低死亡率。GOLD 200741.哪些住院哪些住院COPD患者需要抗菌患者需要抗菌藥物治物治療近期的研究資料顯示COPD急性加重患者痰的膿性程度與痰中細菌量成正相關。綠色痰（采用色彩標尺）提示高細菌負荷，其敏感性為94%，特異性為77%；提示這些患者對抗生素治療受益最大。（色彩標尺）42.AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen標準類患者同時具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素類患者具有2項表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應用抗生素如無膿性痰，不推薦應用抗生素類患者僅具有1項表現(xiàn)不推薦應用抗生素Woodhead,et al.Eur Respir J 2005;26:1138118043.感染綠膿假單胞菌的危險因素p近期住過院p