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1、嬰兒腦癱早期診斷神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查15項(xiàng)項(xiàng)楊建麗楊建麗腦癱兒的早期診斷有時(shí)是很困難的腦癱的運(yùn)動(dòng)功能異常沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)早期能確診的征象、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室試驗(yàn)。三個(gè)月以前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是超早期超早期診斷斷六個(gè)月以前是早期早期診斷斷腦癱的的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)是準(zhǔn)是：在符合腦癱診斷條件下，存在姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、肌張力、反射四個(gè)方面的異常。腦癱診斷條件為：引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性；引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部；癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。如果嬰兒已明確存在姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)異常，絕大多數(shù)可證實(shí)肌張力、反射異常也存在。因此腦癱的早期診斷，首先是觀察自自發(fā)姿姿勢(shì)運(yùn)運(yùn)動(dòng)異常

2、異常及引出姿引出姿勢(shì)運(yùn)運(yùn)動(dòng)反反應(yīng)異常異常，然后再檢查是否其他兩個(gè)方面（肌張力、反射）異常也存在，如果四個(gè)方面異常均存在，又符合腦癱診斷的條件，即可診斷腦癱。既往不少學(xué)者把腦癱四個(gè)方面異常中的運(yùn)動(dòng)異常，定義為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。臨床觀察到，腦癱孩子不一定全有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，如可以見(jiàn)到一些6-7個(gè)月能翻、會(huì)坐、手靈活，僅下肢受累的腦癱孩子。如必須具備運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，也不利于腦癱早期診斷，如5-6個(gè)月不會(huì)翻身才能視為翻身運(yùn)動(dòng)落后，坐、爬等就需更大才能定論。國(guó)外已有學(xué)者將四個(gè)方面異常中的運(yùn)動(dòng)定義為運(yùn)運(yùn)動(dòng)異常異常，而不是發(fā)育落后育落后。腦癱孩子姿勢(shì)異常多和運(yùn)動(dòng)異常融合在一起，在主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中顯現(xiàn)出了姿勢(shì)的異常。

3、對(duì)新生兒及幼嬰自發(fā)全身姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)錄像觀察（GMs）,就是通過(guò)對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的觀察早期發(fā)現(xiàn)異常。但有些異常完全靠自發(fā)暴露還不夠，激發(fā)常常能較快引出。圖2嬰兒腦癱早期診斷神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查15項(xiàng)1.1姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（7項(xiàng)）1.1.1自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)抱位及仰臥位時(shí)的自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常：多見(jiàn)為拇指內(nèi)收或拇指內(nèi)收達(dá)掌心、緊張性頭偏斜、頭后仰、自發(fā)非對(duì)稱頸肢反射陽(yáng)性、自發(fā)巴氏征陽(yáng)性、徐動(dòng)、過(guò)度松軟、一側(cè)或一個(gè)肢體活動(dòng)明顯減少或異常、1-2個(gè)月的嬰兒仰臥位時(shí)雙下肢僵直、3個(gè)月及以后手仍持續(xù)握拳等。圖4-91.1.2由仰臥扶持髖部翻動(dòng)軀干呈側(cè)臥可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有頭向后仰20、出現(xiàn)緊張性頭偏斜等。圖101.

4、1.3由側(cè)臥扶持髖部翻動(dòng)軀干呈俯臥（4個(gè)月后查）可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有：沒(méi)有正常的肘支撐，而呈面貼床面、臀高于頭的異常姿勢(shì)。圖111.1.4由仰臥拉坐可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有腕屈曲、前臂旋前、肘屈曲、肩內(nèi)收、肩內(nèi)旋、頭向后仰20、不經(jīng)坐位直接立起等。圖121.1.5扶持雙腋立位懸垂可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有足跖屈致背屈角100、下肢交叉、肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻、上肢頭頸姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常等。圖131.1.6立位懸垂后足輕碰臺(tái)面可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有7個(gè)后不負(fù)重、足掌負(fù)重足跟抬起30站立、肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻等。圖141.1.7立位足踏臺(tái)面后扶持邁步重心稍前傾并左右轉(zhuǎn)換促其步，可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有：7個(gè)

5、月后無(wú)邁步意識(shí)、7個(gè)月后不負(fù)重、無(wú)正常邁步呈快速踏步狀、尖足(無(wú)足跟著地過(guò)程，呈足掌負(fù)重足跟抬起30狀邁步。)、剪刀步（邁步時(shí)兩腿交叉）、肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻等。圖15-16姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查還具有的優(yōu)點(diǎn)就是，非醫(yī)務(wù)人員的家長(zhǎng)，也可以很快學(xué)會(huì)。如果更多的家長(zhǎng)掌握了這些知識(shí)，就會(huì)有更多的腦癱早期被發(fā)現(xiàn)。臨床已證實(shí)，腦癱開(kāi)始干預(yù)的早晚，是決定腦癱預(yù)后的第一個(gè)重要因素。我們已見(jiàn)到了不少家長(zhǎng)就是通過(guò)我們介紹的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查7項(xiàng)，早期認(rèn)出了腦癱傾向或腦癱，來(lái)診主要目的是為了核實(shí)他們觀察的是否正確及進(jìn)一步學(xué)習(xí)早期干預(yù)方法。臨床我們還觀察到，檢查時(shí)如孩子緊張、哭鬧等，肌張力、反射等結(jié)果常不能反映真實(shí)狀況，而自發(fā)姿

6、勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常受影響較小，甚至緊張、哭鬧可作為激發(fā)因素，使異常表現(xiàn)的更明顯。應(yīng)注意的是，扶走時(shí)足跟不著地就邁第二步不一定是腦癱的尖足，不要有此表現(xiàn)就診為腦癱。鑒別沒(méi)有肌張力增高的生理性足跟不著地及肌張力增高所致的病理性尖足，一是病理性尖足時(shí)均有足背屈角足背屈角異常；二是根據(jù)足跟抬起的程度，扶立或邁步時(shí)無(wú)足跟著地，足掌負(fù)重足跟抬起30，一般是病理性。還應(yīng)注意的是扶走時(shí)由于下肢肌力差、關(guān)節(jié)松有時(shí)兩腿相拌并不是腦癱的剪刀步。自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)有異常，并不是說(shuō)明是腦癱，而是提醒家長(zhǎng)應(yīng)帶孩子到?？漆t(yī)療單位檢查，在學(xué)習(xí)及早干預(yù)異常的過(guò)程中繼續(xù)觀察。1.2 肌張力(5項(xiàng))1.2.1足背

7、屈角仰臥扶膝伸展位，以保障能檢測(cè)到整個(gè)小腿三頭肌的狀況。輕而較快地壓足底背屈至剛有抵抗時(shí)，再用同樣力度和速度核查不再改變，足背與小腿前側(cè)夾角為足背屈快輕角，小腿三頭肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角加大。小腿三頭肌部位:小腿后部。包括淺層的腓腸肌和深層的比目魚肌再逐漸增大力度、緩慢繼續(xù)壓足底背屈到不能壓下時(shí)，足背與小腿前側(cè)夾角為足背屈慢重角，慢重角提示小腿后側(cè)肌肉、肌腱有無(wú)攣縮、粘連及攣縮、粘連的程度。圖17-181.2.2內(nèi)收角仰臥，握兩膝保持下肢伸直，向兩側(cè)輕而較快地展開(kāi)雙下肢，剛有抵抗時(shí)兩大腿間夾角為內(nèi)收肌快輕角，內(nèi)收?。ㄎ挥诠刹?jī)?nèi)側(cè)深層的肌肉。）牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。包括本項(xiàng)及以下3項(xiàng)，慢重角檢測(cè)

8、方法及意義同上。圖191.2.3腘窩角仰臥，骨盆不離開(kāi)臺(tái)面，屈大腿呈膝胸位，輕而較快地展開(kāi)小腿剛有抵抗時(shí)，大、小腿間夾角為腘窩快輕角，腘繩肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。圖201.2.4肩外展角仰臥上臂伸直，握雙腕輕而較快地外展，剛有抵抗時(shí)上臂與側(cè)胸間夾角為肩外展快輕角，胸、背肌肉牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。圖21-221.2.5肘伸展角固定上臂，盡量屈肘后輕而較快地伸展，剛有抵抗時(shí)上臂與前臂間夾角為肘伸展快輕角，肱二頭肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。圖23-24以上是肢體肌張力的檢查，頭頸、軀干等肌張力異常多可在姿勢(shì)檢查中觀察到。上述檢查中角度的測(cè)量方法是，助手在適宜位置把醫(yī)生檢測(cè)過(guò)程攝成視頻，然后在電腦放

9、像過(guò)程中截圖，在熒光屏上用測(cè)角器測(cè)量。為了便于測(cè)量亦可將圖片放大、旋轉(zhuǎn)；有測(cè)角軟件的，也可用軟件測(cè)量。這種方法既可保留動(dòng)態(tài)及截圖資料，又有可信數(shù)值。圖25嬰兒在生理性下肢不負(fù)重階段，下肢的異常主要靠下肢肌張力檢查發(fā)現(xiàn)。有些在姿勢(shì)反應(yīng)中沒(méi)有觀察到的上肢異常，亦可在上肢肌張力檢查中認(rèn)出。用被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)牽拉肌肉的方法是檢查肢體肌張力的主要方法。腦癱上肢功能障礙最常見(jiàn)的是肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、屈腕、手握拳、拇指內(nèi)收等。前臂旋前、屈腕、手握拳、拇指內(nèi)收可在姿勢(shì)檢測(cè)中明確觀察到，我們推出的肩外展角及肘伸展角檢查，不僅可對(duì)上肢肌張力初步定量，還可分出主要是胸背肌肉痙攣還是肱二頭肌痙攣等，便于指導(dǎo)

10、干預(yù)。圍巾征異常，不能提示主要應(yīng)干預(yù)那組肌肉，臨床也發(fā)現(xiàn)圍巾征假陽(yáng)性的偏多。應(yīng)注意肌張力檢測(cè)時(shí)的多種因素影響，如不同檢查者施加力度不一，檢查時(shí)孩子的體位、狀況不一，一次檢查得出的結(jié)果還是多次重復(fù)后的結(jié)果等。對(duì)緊張的孩子檢查用時(shí)較長(zhǎng)或多次重復(fù)，可使結(jié)果比實(shí)際嚴(yán)重；對(duì)放松的孩子多次重復(fù)可使結(jié)果比實(shí)際輕，因?yàn)闄z查亦是一種對(duì)痙攣肌的牽拉，牽拉一段時(shí)間即可使?fàn)繌埛瓷錅p弱。1.3反射（3項(xiàng)）1.3.1踝陣攣雙側(cè)陽(yáng)性提示腦癱是以痙攣為主的類型，雙側(cè)錐體束均受累；一側(cè)陽(yáng)性提示一側(cè)錐體束受累較著。圖261.3.2側(cè)彎反射6個(gè)月前強(qiáng)陽(yáng)性，即刺激后軀體向刺激側(cè)彎曲移動(dòng)幅度20或6個(gè)月后仍陽(yáng)性，提示腦癱可能是以徐動(dòng)為

11、主的類型，其他類型較重腦癱背部肌肉牽張反射亢進(jìn)，亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。不對(duì)稱提示一側(cè)腦損傷較重。圖27-281.3.3膝腱反射用手指較輕叩擊，一側(cè)亢進(jìn)，提示主要累及該下肢，雙側(cè)未引出應(yīng)注意其他疾病。注意引出的膝腱反射為激發(fā)股四頭肌收縮，不要把叩擊引起的震動(dòng)誤認(rèn)為引出的膝腱反射，國(guó)外有小兒神經(jīng)科專家提出嬰兒膝腱反射用手指輕叩優(yōu)于用叩診錘。以上三個(gè)反射主要有助于了解腦癱的輕重度、分型及與其他疾病鑒別。兩個(gè)月后踏步反射陽(yáng)性（有踏步訓(xùn)練的除外），四個(gè)月后手持握反射、非對(duì)稱頸肢反射、緊張性迷路反射陽(yáng)性，六個(gè)月后擁抱反射陽(yáng)性等可在自發(fā)姿勢(shì)及姿勢(shì)反應(yīng)的檢查中觀察到。獨(dú)坐的保護(hù)性支撐及保護(hù)性的降落傘反應(yīng)出現(xiàn)較晚，異常

12、對(duì)早期診斷意義較小鮑秀蘭教授引進(jìn)并修改的0-1歲52項(xiàng)，是全面檢測(cè)嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)狀況的方法。本15項(xiàng)突出自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常的觀察及用變換體位的方法引出姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常，肌張力檢查中增加了肩外展角及肘伸展角，并提出肢體肌張力檢查的5個(gè)角均有快輕、慢重之分，目的是幫助臨床醫(yī)師在較短的診查時(shí)間內(nèi)抓住重點(diǎn)診斷腦癱、制定干預(yù)計(jì)劃。15項(xiàng)中的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查7項(xiàng)，也有助于非醫(yī)務(wù)人員家長(zhǎng)在家中能早期認(rèn)出腦癱傾向或腦癱。下表提供的肩外展角及肘伸展角正常值為首都兒科研究所觀察120例正常嬰兒及我們統(tǒng)計(jì)同齡60例腦癱初步得出，僅供參考。表及文中月齡均為糾正月齡。表1：判斷肢體肌張力五個(gè)快輕角參考值（單位：度）正常正常輕度異常輕度異常 明顯異常明顯異常內(nèi)收角1-3月4-6月7-9月407010020-3050-6080-9020或無(wú)阻力50或無(wú)阻力70或無(wú)阻力腘窩角1-3月4-6月7-9月809011060-7070-8090-10060或無(wú)阻力70或無(wú)阻力80或無(wú)阻力足背屈角8090-100110肩外展角肩外展角1-3月月4-6月月7-9月月6010013040-5090-100110-12040或無(wú)阻力或無(wú)阻力90或無(wú)阻力或無(wú)阻力110或無(wú)阻或無(wú)阻力力肘伸展角1-3月4-6月7-9月6010013040-5090-100110-12040或無(wú)阻力90或無(wú)阻力110或無(wú)阻力