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1、 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持北京朝陽(yáng)醫(yī)院 周宜靜腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持w營(yíng)養(yǎng)不良的類型 w 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法 w營(yíng)養(yǎng)支持的方法與選擇應(yīng)用的原則 wTPNwEN營(yíng)養(yǎng)不良的類型 w1蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多，而熱卡攝入正常時(shí)，病人表現(xiàn)為低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降，機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損，總淋巴細(xì)胞不正常，人體測(cè)量的數(shù)值正常（體重，身高，上臂肌圍，三頭肌皮膚折厚度）臨床上易忽視，只有通過(guò)內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定才能診斷.營(yíng)養(yǎng)不良的類型w2 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降，但血清蛋白維持在正常范圍營(yíng)養(yǎng)不良的類型w3混合型營(yíng)養(yǎng)

2、不良 由于營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí)，表現(xiàn)為既有低蛋白血癥又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下，是一種最為嚴(yán)重的，危機(jī)生命的營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法w 1體重 體重是評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況的一向可靠而又重要的指標(biāo)。方法：測(cè)定病人目前的實(shí)際體重/病人的既往體重X100%。判斷其意義時(shí)，時(shí)間是一個(gè)重要因素。如果在1-2周內(nèi)體重下降10%，一般是由于體液的丟失引起，但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%，則大多數(shù)是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失。下降的越多，丟失的越多，營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)支持的方法與選擇應(yīng)用的原則w1臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法分為兩大類即:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng) 選擇的依據(jù)是:(1)患者的病情是否允許

3、經(jīng)胃腸道進(jìn)食,當(dāng)患者有胃腸穿孔,腸道炎性疾病,膽道感染時(shí),為了使消化道休息,禁食本身也是治療的措施之一.(2)胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要 營(yíng)養(yǎng)支持的方法與選擇應(yīng)用的原則 (3)病人的胃腸功能是否紊亂,腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食,但腹腔外疾患(如感染)也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸道功能紊亂,致使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少.(4)病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥如:心功能不全,腎功能衰竭等疾病.營(yíng)養(yǎng)支持的方法與選擇應(yīng)用的原則w2 營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 (1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng) (2)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選 用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng) (3

4、)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí),可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng) (4)營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng) (5)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)TPN的概念及發(fā)展史w 1 TPN同目前一般臨床上的靜脈輸液有根本的區(qū)別,后者只能提供病人所需的一小部分熱量及電解質(zhì).而TPN指的是完全從靜脈供給病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素,使病人在不能進(jìn)食的情況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況,體重增加,傷口愈合,兒童可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育.TPN的概念及發(fā)展史w2 營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展 1887年首次將葡萄糖輸入出血性休克病人的靜脈內(nèi),我國(guó)自70年代后期開始臨床研究營(yíng)養(yǎng)支持TPN的適應(yīng)癥w總的說(shuō)來(lái),凡是需要維持或加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的

5、病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥.1 腸瘺 2 腸梗阻 3 短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均可使用TPN,如果切除達(dá)到80%以上者,則需終身應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命 4腹腔及腹膜后的化膿感染TPN的適應(yīng)癥w5 炎性腸道疾病:炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病,各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉,頑固性的嘔吐w6 嚴(yán)重外傷,復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷w7 營(yíng)養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持w8 惡性腫瘤病人化療,放療有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng) TNA混合液的配制w將脂肪乳，氨基酸，碳水化合物，電解質(zhì)，維生素，微量元素等混合置一個(gè)聚氯乙烯袋中，各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸入。19

6、88年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)頒布的規(guī)定中稱之為全營(yíng)養(yǎng)混合液。TNA混合液的配制w優(yōu)點(diǎn)如下：w1 減輕護(hù)理工作，減少配置時(shí)間，簡(jiǎn)化輸注設(shè)施，便于配置規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。w 2 各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入，有利于機(jī)體更好的代謝，利用。w 3 避免空氣進(jìn)入袋內(nèi)，降低氣栓的發(fā)生及減少營(yíng)養(yǎng)液污染的機(jī)會(huì)。w 4 混合輸入的方法可以改善脂肪乳劑中長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化，減少脂肪乳劑對(duì)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的干擾。TNA混合液的配制w配置方法：w1 將電解質(zhì)，水熔性維生素，微量元素，胰島素加入氨基酸液中（或葡萄糖）w 2 磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中w 3 將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中w 4 將含有各種添加物的氨基酸或葡萄糖液用

7、三通加入大袋中w 5 最后加入脂肪乳劑，并輕輕搖勻混合TNA混合液的配制w注意事項(xiàng)：w1配置后的溶液應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi)，24-48小時(shí)輸完。w 2 如室溫大于25度，脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質(zhì)w 3 配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。TNA混合液的配制w 4 TNA的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)小于25%，Na，K離子總量應(yīng)小于150mmoL/L，Ca，Mg 小于4mmoLw 5 TPN的PH值應(yīng)大于5，不應(yīng)加入其他藥物。TPN治療中的并發(fā)癥 w1 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理：w A 空氣栓塞w B 動(dòng)脈損傷w C 血?dú)庑豾 D 胸腔積水

8、w E 鎖骨下靜脈撕裂TNA混合液的配制wF 中心靜脈及心臟穿孔wG 神經(jīng)損傷wH 心律紊亂，心臟驟停w與中心靜脈穿刺置管有關(guān)，多由穿刺不當(dāng)造成。w2 感染性并發(fā)癥及處理w A 導(dǎo)管入口部蜂窩組織炎w B 導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成w C 導(dǎo)管敗血癥 w由于無(wú)菌操作不嚴(yán)格，營(yíng)養(yǎng)液在配置過(guò)程中被污染，穿刺部位有感染和導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)及病人其他部位有感染病灶和菌血癥是病人發(fā)生導(dǎo)管敗血癥的常見原因。w 典型的臨床表現(xiàn)為病人突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，體溫高達(dá)39-40度以上，多呈持續(xù)性的間歇發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)淡漠或煩躁不安，甚至休克，昏迷。wB 脂代謝紊亂 必須脂肪酸缺乏 高脂血癥w C 蛋白質(zhì)代謝異常 高血

9、氨癥 腎前性氮質(zhì)血癥w D 電解質(zhì)紊亂w E 代謝性酸中毒w F 微量元素缺乏w4 肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 膽汁淤積性肝炎 膽石癥 肝功能衰竭w 5 腸道屏障受損TPN過(guò)程中的臨床觀察w全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超 TPN時(shí)的護(hù)理 w1 濾器的使用 w 2 深靜脈封管w 3 中心靜脈導(dǎo)管的觀察和護(hù)理w 4 輸液泵在胃腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用ENwEN的意義 wEN的優(yōu)勢(shì) wEN的適應(yīng)癥及禁忌癥wEN的供給途徑 wEN的供給方式 wEN的并發(fā)癥及處理 w護(hù)理要點(diǎn) EN的意義 w消化道是維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的最符合生

10、理的途徑，是碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)，礦物質(zhì)，維生素及微量元素吸收與調(diào)節(jié)的重要場(chǎng)所，并能分泌免疫球蛋白及一些消化性激素。經(jīng)胃腸外途徑并不能提供機(jī)體所需要的全部營(yíng)養(yǎng)素，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使腸黏膜血流量下降，小腸絨毛萎縮，細(xì)胞連接與細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且活性退化，腸黏膜屏障功能受損，分泌型免疫球蛋白減少，容易發(fā)生細(xì)菌與內(nèi)毒素易位，使腸源性感染的發(fā)病率增加。機(jī)體缺乏食物對(duì)腸道的刺激一周，即會(huì)使腸黏膜發(fā)生萎縮。EN的優(yōu)勢(shì) w 1 有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，防止腸道菌群失調(diào)。w 2 刺激消化性激素，酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟雪流，減少膽汁淤積及膽石癥的發(fā)生

11、w 3 營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少且費(fèi)用低w 當(dāng)腸道能夠被安全的使用時(shí)，使用它！當(dāng)腸道能夠被安全的使用時(shí)，使用它！EN的適應(yīng)癥及禁忌癥 w1 適應(yīng)癥：w（1）臨床嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為體重的明顯減輕，比上月減輕10%以上，白蛋白低于30g/L，肌肉消耗，同時(shí)伴有外周低蛋白血癥性水腫w（2）中度營(yíng)養(yǎng)不良并在2-4周中膳食攝入量減少w（3）起初檢查時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況正?；蚪咏?，但如果不采用營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)引起蛋白質(zhì)和熱量不足EN的適應(yīng)癥及禁忌癥w 2 禁忌癥：w（1）真性麻痹性腸梗阻w（2）腸梗阻w（3）嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染癥EN的供給途徑 w 1鼻胃管w 2鼻空腸管 w 3 胃造瘺 w 4空腸造瘺EN的供給

12、方式 w 1 一次性供給w 2 間歇式喂養(yǎng)w 3 連續(xù)滴注EN的并發(fā)癥及處理w1 機(jī)械性并發(fā)癥 導(dǎo)管過(guò)粗，材料較硬造成的咽部刺激和黏膜 損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。w 2 呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染 昏迷，導(dǎo)管位置及胃排空不 良時(shí)EN的并發(fā)癥及處理w3 胃腸道并發(fā)癥 與營(yíng)養(yǎng)液配置不當(dāng)，不適當(dāng) 的濃度及速度有關(guān)w 4 代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂（高，低）電解質(zhì)失衡護(hù)理要點(diǎn)(一)w 1 要采取持續(xù)滴注的形式，不應(yīng)用注射器推注w 2 應(yīng)從低濃度，慢速度開始，逐漸增加濃度及滴注速度滴速?gòu)?0mL/H開始，每小時(shí)不宜超過(guò)120ML，滴速應(yīng)恒定，避免病人惡心，嘔吐。w 3 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入的第一個(gè)24小時(shí)

13、內(nèi)，應(yīng)該在每2-3小時(shí)抽一次鼻胃管，若抽出營(yíng)養(yǎng)液100ML，應(yīng)該暫時(shí)減少或停止輸入。護(hù)理要點(diǎn)(二)w 4 營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在37-40度之間w 5營(yíng)養(yǎng)液配置好應(yīng)立即使用，放置不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，以防止溶液變質(zhì)。輸注完畢應(yīng)用50100ML涼開水沖洗胃管。w 6 應(yīng)每天更換飲食瓶或營(yíng)養(yǎng)袋及管道。護(hù)理要點(diǎn)(三)w7 對(duì)年老體弱、臥床或意識(shí)改變的病人，可將病人床頭抬高2030度，以減少反流或誤吸的可能。w 8 注意觀察和預(yù)防并發(fā)癥，注意糖代謝和水電解質(zhì)及生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)護(hù)理要點(diǎn)(四)w建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行滴注，優(yōu)點(diǎn)如下：w 1 可連續(xù)性和間歇性輸注w 2 視聽覺雙重報(bào)警w 3 電量不足、管道阻塞、輸注完成等報(bào)警w 4 可預(yù)設(shè)最終輸注容量w 5 輸注參數(shù)儲(chǔ)存記憶謝謝！謝謝！