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1、急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1 1 概述概述概述概述 2 2 病案介紹病案介紹病案介紹病案介紹 3 3 護(hù)理評估及護(hù)理診斷護(hù)理評估及護(hù)理診斷護(hù)理評估及護(hù)理診斷護(hù)理評估及護(hù)理診斷 4 4 護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施 5 5 隨訪及康復(fù)情況隨訪及康復(fù)情況隨訪及康復(fù)情況隨訪及康復(fù)情況 6 6 總結(jié)總結(jié)總結(jié)總結(jié) 7 7 反思及討論反思及討論反思及討論反思及討論 2急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理腦梗塞概述：腦梗塞概述：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺

2、血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。先兆癥狀：先兆癥狀：腦梗塞病人多發(fā)病前征兆有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。類型：1、高血壓 2、動脈炎 3、血液病 4、機(jī)械壓迫5、動脈硬化：在動脈血管壁內(nèi)，由動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)形成血栓、動脈硬化：在動脈血管壁內(nèi)，由動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)形成血栓3急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理病病 例例 介

3、介 紹紹臨床診斷臨床診斷1.1.突發(fā)腦梗塞突發(fā)腦梗塞 2.2.高血壓高血壓 3 3糖尿病糖尿病過敏史過敏史 個(gè)人史個(gè)人史出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無長期工業(yè)毒粉，粉塵，放射物質(zhì)接觸。長期工業(yè)毒粉，粉塵，放射物質(zhì)接觸。家族史家族史 婚育史婚育史家族有高血壓病史家族有高血壓病史已婚已育，家庭和睦，子女健康已婚已育，家庭和睦，子女健康情緒情緒/睡眠睡眠情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會評估社會評估離休人員，住樓梯房，長期與女兒居住，家庭和睦，在家平時(shí)離休人員，住樓梯房，長期與女兒

4、居住，家庭和睦，在家平時(shí)做自理日常家務(wù)事；經(jīng)濟(jì)收入一般，偶到社區(qū)醫(yī)院住院疏通血做自理日常家務(wù)事；經(jīng)濟(jì)收入一般，偶到社區(qū)醫(yī)院住院疏通血管和控制血糖。管和控制血糖。5急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理護(hù)護(hù) 理理 評評 估估生命體征生命體征以以2323號查體評估：號查體評估：36.336.3，脈搏：，脈搏：7979次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血壓：分，血壓：134/83mmHg134/83mmHg，體重，體重5 58 8公斤，身高公斤，身高15152 2cmcm 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,2.5mm,對光反射靈敏，對光反射靈敏，眼震實(shí)

5、驗(yàn)眼震實(shí)驗(yàn)陰性，言語清晰，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝無變化，口角有歪斜，陰性，言語清晰，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝無變化，口角有歪斜，伸舌左偏伸舌左偏，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，性，右上肢右上肢3 3級針刺覺減退，右下肢肌力級針刺覺減退，右下肢肌力3 3級級，左側(cè)肢體肌力正常，四，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常肢肌張力正常呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律兩側(cè)對稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕呼吸節(jié)律兩側(cè)對稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音啰音循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)面色紅潤，面色紅潤，HR84HR84次

6、次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽及雜音分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽及雜音,雙下肢無雙下肢無浮腫。浮腫。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3 3次次/分。分。排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)大小便均正常大小便均正常6急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查化驗(yàn)項(xiàng)目化驗(yàn)項(xiàng)目2222/10102323/10102828/1010化驗(yàn)項(xiàng)目化驗(yàn)項(xiàng)目2424/1010紅細(xì)胞紅細(xì)胞4.644.64x10 x10E12/LE12/L4.484.48x10Ex10E12/L12/L4.334.33x1x10E12/L0E12/LD-二聚體二聚體APTT1.94ug/mL1.94u

7、g/mL34.334.3secsec血紅蛋白血紅蛋白138138g g/L/L132132g g/L/L130130g/Lg/L 尿尿 素素 氮氮8.18.1mmolmmol/L/L總總 蛋蛋 白白白蛋白白蛋白6 66 6.6.6g g/L/L3030g g/L/L6 66 6.2 2g g/L/L3030g g/L/L6 67 7.1 1g g/L L3030g g/L/L肌紅蛋白肌紅蛋白109.7ng/ml109.7ng/ml甘油三酯甘油三酯3.243.24mmolmmol/L/L7急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理輔輔 助助 檢檢 查查時(shí)間時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查結(jié)果10月月22日日頭顱頭顱CT

8、老年腦萎縮；椎動脈顱內(nèi)段及基底段粥老年腦萎縮；椎動脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化樣硬化10月月23日日MR（3.0T)橋腦左側(cè)、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、橋腦左側(cè)、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞灶及放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動脈硬化缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動脈硬化性腦病。性腦病。10月月24日日雙側(cè)頸動脈雙側(cè)頸動脈超聲檢查超聲檢查雙側(cè)頸動脈未見血栓征象，右側(cè)頸動脈雙側(cè)頸動脈未見血栓征象，右側(cè)頸動脈狹窄。狹窄。11月月14DR心影增大，主動脈硬化心影增大，主動脈硬化11月月28頭顱頭顱CT多發(fā)性腦梗塞灶（南多發(fā)性腦梗塞灶（南去廣醫(yī)二院，廣醫(yī)去廣

9、醫(yī)二院，廣醫(yī)二院分院無二院分院無CT機(jī)機(jī)）8急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理 護(hù)理目標(biāo)及措施護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難吞咽困難肢體活動障礙肢體活動障礙營養(yǎng)問題營養(yǎng)問題潛在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)潛在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)9急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理吞吞 咽咽 困困 難難洼田飲水試驗(yàn)10急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理11急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理吞咽困難護(hù)理措施吞咽困難護(hù)理措施 肢體活動障礙護(hù)理肢體活動障礙護(hù)理措施措施檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間檢查時(shí)間結(jié)果結(jié)果1 1、教會安全進(jìn)食技巧：、教會安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時(shí)取坐位，勿用進(jìn)食時(shí)取坐位，勿用吸管飲水，使用長柄吸管飲水，使用長柄勺子，勿湯泡飯，進(jìn)勺子，勿湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食，每口之間檢查

10、進(jìn)食，每口之間檢查口腔，勿催促其進(jìn)食，口腔，勿催促其進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)勿講話。進(jìn)食時(shí)勿講話。2 2、教會口腔操鍛煉、教會口腔操鍛煉:口舌牽拉、舌力量訓(xùn)口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練嚼訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,每日每日3-43-4次，每次次，每次5-105-10分鐘。分鐘。1 1、教會拱橋運(yùn)動，、教會拱橋運(yùn)動，每日每日3-43-4次，每次次，每次5-5-1010分鐘分鐘。2 2、教會陪護(hù)床邊行、教會陪護(hù)床邊行右下肢被動運(yùn)動鍛煉：右下肢被動運(yùn)動鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，每

11、日每日3-43-4次，每次次，每次15-15-2020分鐘分鐘。3 3、教會體位轉(zhuǎn)移技、教會體位轉(zhuǎn)移技巧巧,從床轉(zhuǎn)移到椅從床轉(zhuǎn)移到椅。吞咽功能吞咽功能1010月月2323洼田飲水試驗(yàn)等級洼田飲水試驗(yàn)等級3 3級級右側(cè)肢體活動右側(cè)肢體活動1010月月2323肌力評級肌力評級4 4級級吞咽功能吞咽功能1010月月2424洼田飲水試驗(yàn)等級洼田飲水試驗(yàn)等級4 4級級右側(cè)肢體活動右側(cè)肢體活動1010月月2424肌力評級肌力評級2 2級級吞咽功能吞咽功能1010月月2626洼田飲水試驗(yàn)等級洼田飲水試驗(yàn)等級2 2級級右側(cè)肢體活動右側(cè)肢體活動1010月月2626肌力評級肌力評級3 3級級吞咽功能吞咽功能101

12、0月月3131洼田飲水試驗(yàn)等級洼田飲水試驗(yàn)等級1 1級級右側(cè)肢體活動右側(cè)肢體活動1010月月3131肌力評級肌力評級3 3級級吞咽功能吞咽功能1111月月1414石溪中醫(yī)院石溪中醫(yī)院洼田飲水試驗(yàn)等級洼田飲水試驗(yàn)等級2 2級級右側(cè)肢體活動右側(cè)肢體活動1111月月1414石溪中醫(yī)院石溪中醫(yī)院肌力評級肌力評級3 3級級吞咽功能吞咽功能1111月月2828廣醫(yī)二院南院廣醫(yī)二院南院洼田飲水試驗(yàn)等級洼田飲水試驗(yàn)等級1 1級級右側(cè)肢體活動右側(cè)肢體活動1111月月2828廣醫(yī)二院南院廣醫(yī)二院南院肌力評級肌力評級3 3級級吞咽困難和肢體活動障礙的護(hù)理措施及結(jié)果吞咽困難和肢體活動障礙的護(hù)理措施及結(jié)果吞咽困難和肢體

13、活動障礙的護(hù)理措施及結(jié)果吞咽困難和肢體活動障礙的護(hù)理措施及結(jié)果12急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理護(hù)理問題護(hù)理問題依據(jù)依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理措施結(jié)局評價(jià)結(jié)局評價(jià)存在跌倒存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)1 1、活動級、活動級別評估：別評估：4 4級級2 2、mousemouse評分：評分：6060分分3 3、ADLADL評評分：分：2525分分4 4、右下肢、右下肢肌力肌力4 4級級1 1、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。便椅，旁邊有扶手。2 2、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)清理夜間不關(guān)燈。清理夜間不關(guān)燈。3 3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。、穿合適衣褲，穿橡膠防

14、滑鞋。4 4、把平時(shí)常用的生活用品放在隨、把平時(shí)常用的生活用品放在隨手可拿處，教會使用床頭鈴，有手可拿處，教會使用床頭鈴，有需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩邊床欄。邊床欄。5 5坐著洗澡、坐著穿衣褲。坐著洗澡、坐著穿衣褲。2222/1010患者至今患者至今未發(fā)生跌倒未發(fā)生跌倒跌倒風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施跌倒風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施13急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理Barthel 指數(shù)評分及應(yīng)用指數(shù)評分及應(yīng)用14急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理評估項(xiàng)目評估項(xiàng)目評估工具評估工具評估時(shí)間評估時(shí)間得分得分備注備注自理能力 是 否Barthel評分表 完全自理是 否Barthel評分10月22日100 病人主訴頭暈眩暈，無其

15、他異常。完全自理 是 否Barthel評分10月23日80上廁所和穿衣服需協(xié)助，自行單手吃飯其他。完全自理 是 否Barthel評分10月24日75患肢肌力較之前差，右側(cè)上肢肌力為2級，患者情緒悲觀。完全自理是 否Barthel評分10月26日80患肢肌力恢復(fù)至3級完全自理是 否Barthel評分10月26日80同上完全自理是 否Barthel評分10月28日80同上完全自理是 否Barthel評分11月14日石溪中醫(yī)院80同上完全自理是 否Barthel評分11月28日廣醫(yī)二院南院80患肢肌力恢復(fù)至4級15急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理治療醫(yī)院治療醫(yī)院病人情況病人情況治療用藥治療用藥患者出院情況患者出院

16、情況 跟蹤指導(dǎo)跟蹤指導(dǎo)醫(yī)院患者右側(cè)肢體偏癱，嘴角歪斜，吞咽障礙，飲水有嗆咳，右上肢肌力最差1級，右下肢最差肌力2級高壓氧艙治療，丹紅，醒腦靜等改善循環(huán)，抗小血板治療，控制血糖及檢測，針灸理療等患者左側(cè)橋腦梗塞，雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成，2型糖尿病，3型高血壓。11天治療右側(cè)上肢體肌力4級，洼田飲水1級。較之前明顯恢復(fù)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食醫(yī)院右側(cè)肢體肌力4級，行走不利，洼田飲水1級，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病中藥及生脈，腦蛋白水解輸液改善循環(huán)，口服阿托伐他汀及中醫(yī)理療康復(fù)右側(cè)肢體肌力同入院時(shí)，行走不利偶有飲水嗆咳，洼田飲水2級生命體征平穩(wěn)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食南院右側(cè)肢體肌力4級，行走不利，偶有有飲水嗆咳，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病輸液生脈等改善循環(huán)，口服波立維，針灸理療等患者肢體肌力4級，能自行扶拐杖行走，吞咽無問題，洼田飲水1級吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)16急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理總總 結(jié)結(jié)患者進(jìn)行：1、絕對臥床休息，等病情穩(wěn)定。2、洼田飲水實(shí)驗(yàn)安排護(hù)理 指導(dǎo)吞咽功能鍛煉。3、指導(dǎo)腦梗塞后右側(cè)肢體功能鍛煉。預(yù)期護(hù)理結(jié)局：1、吞