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1、羊水栓塞專題知識培羊水栓塞專題知識培訓(xùn)訓(xùn) 羊水栓塞最早于1941年被Steiner和Luschbaugh敘述，他們在分娩期死亡產(chǎn)婦的肺血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎兒碎屑為證據(jù)，發(fā)生率為8千3萬分子之一。是產(chǎn)婦死亡的主要原因羊水栓塞是一個非常特殊的分娩期并發(fā)癥發(fā)生機(jī)理是羊水進(jìn)入母血循環(huán)，發(fā)病后羊水隨著宮縮不斷進(jìn)入母血中2羊水栓塞專題知識培訓(xùn)本病起病急、發(fā)展快，絕大多數(shù)患者在短時間內(nèi)死亡（幾分鐘到2小時內(nèi)）。因此，本病強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療早期診斷：主要是根據(jù)臨床作出的，而不是化驗(yàn)報(bào)告。否則會失去搶救時機(jī)早期治療：主要是指早期采用肝素治療，早期抑制分娩期宮縮及早期終止妊娠，對產(chǎn)后出血不止者，及時進(jìn)行子宮切除也是重

2、要的處理原則由于本病是單個散發(fā)性病例，通常又是死亡后根據(jù)病史資料回顧性作出診斷，無法獲得系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)，治療至今尚未統(tǒng)一。因此需要各地加強(qiáng)交流與討論，以提高對羊水栓塞搶救的成功率3羊水栓塞專題知識培訓(xùn)發(fā)病誘因在分娩或中期引產(chǎn)過程中，在以下情況下，有可能發(fā)生羊水栓塞4羊水栓塞專題知識培訓(xùn)自然臨產(chǎn)出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)或急產(chǎn)催產(chǎn)素或前列腺素引產(chǎn)，出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)有胎膜早破或人工破膜史第二產(chǎn)程或剖宮產(chǎn)時，強(qiáng)力加壓宮底部，協(xié)助娩出胎兒多胎、巨大兒、羊水過多，引起子宮過度膨脹，使部分子宮肌纖維損傷死胎不下，使胎膜強(qiáng)度減弱，滲透性增加子宮存在血管開放情況：*胎盤打洞取胎，徒手 剝離胎盤 *前置胎盤、胎盤早剝 *子宮破裂 *

3、宮頸裂傷 *羊膜穿刺引產(chǎn)或水 囊引產(chǎn) *各種陰道難產(chǎn)手術(shù)時5羊水栓塞專題知識培訓(xùn)在以上發(fā)病誘因中，最主要的是以下三點(diǎn)同時存在之下胎膜已破羊膜腔內(nèi)壓力過高或?qū)m縮過強(qiáng)宮頸、下段或?qū)m體內(nèi)壁有血管損傷6羊水栓塞專題知識培訓(xùn)羊水進(jìn)入血循環(huán)的途徑根據(jù)羊水栓塞的不同誘因，有四種不同途徑。*通過宮頸內(nèi)靜脈 *通過胎盤蛻膜血管 *通過子宮損傷血管 *通過羊膜滲透7羊水栓塞專題知識培訓(xùn)病理生理 羊水進(jìn)入母血循環(huán)后，可引起一系列的病理生理變化 *過敏性反應(yīng)或過敏性休克過敏性反應(yīng)或過敏性休克 *肺動脈高壓引起心肺功能衰竭肺動脈高壓引起心肺功能衰竭：有形物質(zhì)與羊水，引起肺小A和毛細(xì)血管內(nèi)機(jī)械性栓塞；纖維蛋白血栓栓塞肺血

4、管；羊水的致敏和栓塞反射性引起迷走神經(jīng)興奮，反射性引起血管痙攣，引起肺A高壓，呼吸困難，缺氧，右心衰竭，急性肺水腫，左心衰竭，周圍循環(huán)衰竭。8羊水栓塞專題知識培訓(xùn)*彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器損害：彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器損害：羊水及其促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)后即可促發(fā)血管內(nèi)凝血。起先為高凝狀態(tài)，但由于迅速消耗大量凝血因子，形成纖維蛋白原沉著，從而使纖維蛋白減少，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，出現(xiàn)血流不凝及全身彌漫性出血，循環(huán)衰竭，休克，重要器官 如心，肺，肝，腎也因供血不足而衰竭9羊水栓塞專題知識培訓(xùn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)羊水栓塞發(fā)生的時間，可分三種情況：發(fā)生在晚期妊娠分娩過程中，或發(fā)生在胎兒、胎盤娩出后，或發(fā)生在

5、中期妊娠引產(chǎn)時。10羊水栓塞專題知識培訓(xùn)分娩期典型的羊水栓塞表現(xiàn) 羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)程中約占70%，按癥狀出現(xiàn)先后可分為四個階段，但由于發(fā)展迅速，有時難于劃分。11羊水栓塞專題知識培訓(xùn)1 前驅(qū)期 產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)羊膜破裂時或破裂后先有短期煩躁不安，寒顫，氣急，紫紺，甚至嘔吐等前驅(qū)癥狀，但很易被誤認(rèn)為宮縮痛所致，故易被忽視。12羊水栓塞專題知識培訓(xùn)2 休克期 繼上述前驅(qū)癥狀后，產(chǎn)婦突然紫紺加重，呼吸困難，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率加快，血壓下降，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。由于腦缺氧嚴(yán)重，可出現(xiàn)昏迷和抽搐。嚴(yán)重者突然尖叫一聲死亡。13羊水栓塞專題知識培訓(xùn)3 出血期 發(fā)病后，血液由高凝到低凝，臨床出現(xiàn)以子宮大出血為主要

6、表現(xiàn)的全身性出血，如鼻衄，皮膚、粘膜、注射針孔處出血，且流出的血液不凝。14羊水栓塞專題知識培訓(xùn)4 急性腎衰和多臟器衰竭 由于患者長期處于休克及低血壓狀態(tài)，且腎小球微血管內(nèi)有微血栓存在，引起腎臟缺血，而出現(xiàn)少尿、血尿至無尿的急性腎衰，繼而發(fā)展到腦、肝、心等重要器官的多臟器衰竭15羊水栓塞專題知識培訓(xùn)胎兒、胎盤娩出后發(fā)生羊水栓塞的臨床表現(xiàn) 羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)后者約占30%，此時患者很少有典型的呼吸循環(huán)衰竭癥狀，而主要表現(xiàn)為子宮出血不凝，出血時多時少，呈持續(xù)性，且不易控制，出血量與休克不符，用宮縮劑治療無效，最后死于DIC及多臟器衰竭，也就是臨床上所說的遲發(fā)型羊水栓塞16羊水栓塞專題知識培訓(xùn)中期妊娠

7、引產(chǎn)時羊水栓塞的臨床表現(xiàn) 中期妊娠引產(chǎn)羊水栓塞可發(fā)生于使用各種方式引產(chǎn)的病例中，發(fā)病癥狀與晚期妊娠分娩期發(fā)病與產(chǎn)后期發(fā)病相似，但由于羊水?dāng)?shù)量與成分不及晚期妊娠多而復(fù)雜，故發(fā)病癥狀相對較輕，預(yù)后較好。但文獻(xiàn)中也不乏有中期妊娠引產(chǎn)，羊水栓塞重癥病例來不及搶救即死亡的報(bào)導(dǎo)。北京市1960-1983年76例中期妊娠引產(chǎn)時發(fā)生的羊水栓塞死亡率為25%，因此，對本病應(yīng)引起足夠重視。17羊水栓塞專題知識培訓(xùn)診斷診斷18羊水栓塞專題知識培訓(xùn)1 根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因 有胎膜早破，宮縮過強(qiáng)，催產(chǎn)素或前列腺素引產(chǎn)、人工破膜或產(chǎn)科手術(shù)等病史者，而產(chǎn)婦突然面色青紫，呼吸困難及不明原因的休克和出血不凝等，即應(yīng)擬診為羊水

8、栓塞，及時搶救；并加強(qiáng)臨床觀察，及時進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。19羊水栓塞專題知識培訓(xùn)2 輔助檢查20羊水栓塞專題知識培訓(xùn)羊水栓塞早期診斷法 取肘靜脈血5ml，注入干燥試管內(nèi)，不加抗凝劑，離心（1500轉(zhuǎn)/分）10分鐘后，取上清液，在低倍鏡下檢查毳毛，鱗狀上皮細(xì)胞，脂肪球，如陽性者，有助于早期診斷。21羊水栓塞專題知識培訓(xùn)DIC的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)要求下列三項(xiàng)以上異常血小板100109/L，或呈進(jìn)行性下降凝血酶原時間縮短或延長3秒以上，APTT縮短或延長10秒以上纖維蛋白原含量1.5g/L，或呈進(jìn)行性下降3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP20mg/L優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原減低22羊水栓塞專題知識培訓(xùn)血塊觀察試驗(yàn)

9、 取靜脈血5ml于干試管中，豎立置于37C溫箱，如20分鐘內(nèi)未見血塊形成，表示凝血因子減少；血塊形成后在2小時內(nèi)溶解，則提示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。23羊水栓塞專題知識培訓(xùn)其他診斷DIC的早期診斷在于高凝期，對可疑羊水栓塞病人，在抽血標(biāo)本時如抽在注射器內(nèi)即時凝固，或發(fā)現(xiàn)靜脈輸液針嘴頻頻阻塞，這有助于DIC高凝期診斷。X線胸片診斷：可有肺門周圍雙側(cè)肺有散在性斑狀陰影，心臟輕度擴(kuò)大死亡后診斷 *抽右心室血液作沉淀試驗(yàn) *尸體解剖，重要病變在肺部，包括肺水腫，肺泡出血，發(fā)現(xiàn)含有羊水成分的小栓子。24羊水栓塞專題知識培訓(xùn)鑒別診斷25羊水栓塞專題知識培訓(xùn)空氣栓塞 一般見于子宮破裂，宮腔內(nèi)手術(shù)操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等

10、，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸，背部疼痛，心前區(qū)悶壓感等，而羊水栓塞無此癥狀。26羊水栓塞專題知識培訓(xùn)子癇 羊水栓塞略似子癇發(fā)作后的昏迷期，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，但子癇有明顯的妊高征癥狀，血壓升高，在多次抽搐后昏迷。值得指出的是子癇發(fā)作時也可誘發(fā)急性DIC，心肺功能衰竭，休克，此時的搶救措施，基本同羊水栓塞的搶救原則。27羊水栓塞專題知識培訓(xùn)其他藥物過敏：如使用催產(chǎn)素，米索前列醇可發(fā)生過敏性休克，此時需結(jié)合是否已破膜，有否宮縮過強(qiáng)及產(chǎn)科手術(shù)操作等進(jìn)行鑒別子宮破裂：警惕子宮不全破裂合并羊水栓塞，在產(chǎn)后因存在子宮血管破裂大出血。單純按羊水栓塞原則搶救無效，必須行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。28羊水栓塞專題知識培訓(xùn)治

11、療主要針對三個致病環(huán)節(jié)進(jìn)行治療29羊水栓塞專題知識培訓(xùn)1.消除羊水進(jìn)入母血循環(huán)造成的損害30羊水栓塞專題知識培訓(xùn)最要緊的是肝素抗凝治療DIC高凝階段應(yīng)用肝素效果佳。設(shè)置產(chǎn)科的單位，都應(yīng)備有肝素。肝素起到抗凝血、阻斷DIC發(fā)展的作用。保證重要臟器微循環(huán)通暢，是重要臟器不衰竭的必要前提。方法：肝素50mg加入N.S150ml靜滴，仔細(xì)觀察病情變化31羊水栓塞專題知識培訓(xùn)心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞發(fā)病后早期死亡的原因，其背景也是彌漫性血管內(nèi)凝血搶救要點(diǎn)是：一面進(jìn)行靜注肝素、腎上腺素、阿托品藥物，一面進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓，維持心肺功能。千萬不要束手無策、失去信心。通過以上搶救，還有希望搶救

12、成功。32羊水栓塞專題知識培訓(xùn)其他重要對癥處理糾正缺氧，保證氧的供給地塞米松抗過敏，必需與肝素同用，高凝階段單獨(dú)用促進(jìn)DIC發(fā)展肝素用藥后，酌情輸新鮮血、血小板、冰凍血漿、晶體溶液，起到糾正凝血障礙及糾正低血容量的作用多巴胺靜滴，維持心搏出量及血壓酌情強(qiáng)心、利尿，有利于消除肺水腫糾正酸中毒，才能更好發(fā)揮肝素作用應(yīng)用抗生素預(yù)防感染33羊水栓塞專題知識培訓(xùn)2.切斷羊水繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，去除病因，應(yīng)是越快越好，但實(shí)際操作并不容易，可分二步走 *立即采取抑制宮縮措施，停滴催產(chǎn)素，給予舒喘靈、硫酸鎂 *盡快終止妊娠，但常受到當(dāng)時病情及 手術(shù)條件的制約 第一產(chǎn)程采取剖宮產(chǎn) 第二產(chǎn)程有條件產(chǎn)鉗助產(chǎn)，無條件采

13、用 產(chǎn)鉗則剖宮產(chǎn)34羊水栓塞專題知識培訓(xùn)二.關(guān)于肝素的應(yīng)用問題36羊水栓塞專題知識培訓(xùn)1.一當(dāng)診斷羊水栓塞，應(yīng)想到應(yīng)用肝素。根據(jù)早期診斷、早期應(yīng)用的原則，不 需等化驗(yàn)報(bào)告，否則失去搶救時間37羊水栓塞專題知識培訓(xùn)2.肝素應(yīng)用后，接著應(yīng)補(bǔ)充新鮮血、肝 素、冰凍血漿，糾正凝血障礙。肝素 應(yīng)用后的一段時間內(nèi)，增加產(chǎn)后出血 是可能的，但預(yù)后通常好于不用肝素38羊水栓塞專題知識培訓(xùn)3.一當(dāng)病情穩(wěn)定或分娩已結(jié)束，有條件 的單位，可按實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)節(jié)或停止 肝素用藥39羊水栓塞專題知識培訓(xùn)4.羊水栓塞發(fā)病后為什么主張先用肝素后輸血，纖維蛋白原或纖溶抑制劑？DIC早期血液呈高凝狀態(tài)，后期繼法纖溶血液呈低凝狀態(tài)，

14、但高凝與纖溶隨著羊水的不斷進(jìn)入往往是相伴相隨的，這就主張?jiān)诟吣诨虻湍诙夹柽m量應(yīng)用肝素的原因。肝素應(yīng)用前先輸血或纖維蛋白原，可加劇DIC；先用纖溶抑制劑，因繼法纖溶被抑制，導(dǎo)致病情加重。故應(yīng)先用肝素，后用纖維蛋白原或纖溶抑制劑40羊水栓塞專題知識培訓(xùn)Gregory報(bào)導(dǎo)肝素應(yīng)用的方法41羊水栓塞專題知識培訓(xùn)1 臨床上懷疑羊水栓塞者，即用肝素2 輸血，維持有效血容量肝素用后血液 仍不凝，要輸入纖維蛋白原3 病情惡化者給予纖溶抑制劑4 治療無效，且肺掃描及血管造影確診 肺栓塞所致肺灌注不足者，應(yīng)迅速行 體外循環(huán)。Esposito報(bào)導(dǎo)羊水栓塞患者 采用體外循環(huán)及肺動脈血栓栓子切除 術(shù)而搶救成功42羊

15、水栓塞專題知識培訓(xùn)5 迅速終止妊娠：去除病因，有陰道分 娩條件者，從陰道助產(chǎn)，否則行剖宮 產(chǎn)并發(fā)DIC經(jīng)治療無效者，及時作子宮 切除術(shù)6 預(yù)防腎衰：由于休克、出血及腎小球 血管的微血栓形成，有效循環(huán)不足引 起腎組織缺氧、受損而發(fā)生腎衰7 糾酸，注意電解質(zhì)平衡8 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染43羊水栓塞專題知識培訓(xùn)中期妊娠引產(chǎn)羊水栓塞搶救成功1例44羊水栓塞專題知識培訓(xùn)病歷摘要患者22歲，因停經(jīng)17周要求引產(chǎn)，于1988年10月14日入院。查體：一般情況尚可，子宮底臍下二指，子宮大小與孕周相符，陰道清潔度2血、尿常規(guī)及肝功能檢查正常45羊水栓塞專題知識培訓(xùn)入院第3天，在無菌操作下行水囊引產(chǎn)。囊內(nèi)注入生理鹽

16、水420ml。24小時后，患者無宮縮及其他不適，取出水囊，行催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。用5%G.S500ml加催產(chǎn)素10U，從每分鐘10滴開始，逐漸加量至每分鐘30滴，連續(xù)靜滴2天，仍無規(guī)律性宮縮。查：宮頸未消失，宮口未開，陰道無流水或流血，抗生素預(yù)防感染。46羊水栓塞專題知識培訓(xùn)水囊引產(chǎn)后第7天上午9時，行第二次水囊引產(chǎn)。術(shù)前T36.6 C，P84次/分，BP90/60mmHg。宮底臍下2指，陰道無流水及流血。常規(guī)消毒陰道，水囊放置順利，向囊內(nèi)注生理鹽水至160ml時，病人感覺頭暈，胸悶，隨即兩眼發(fā)直，口唇發(fā)紺，呼吸急促，心跳加快，繼而昏迷。立即停止手術(shù)，取出水囊。當(dāng)時血壓為零，脈搏細(xì)弱不清。擬診羊水

17、栓塞。47羊水栓塞專題知識培訓(xùn)立即吸氧，靜注地塞米松20mg，氨茶堿250mg，毒毛旋花子甙0.25mg，肌注洛貝林3mg，可拉明0.375mg，病情無緩解，9時15分，呼吸心跳停止。心電圖：胸導(dǎo)及1、2、3導(dǎo)聯(lián)無圖象，立即靜注腎上腺素1mg，胸外心臟按摩，人工呼吸，靜滴低分子右旋糖酐500ml，5%碳酸氫鈉250 ml加5%G.S100ml，2-3分鐘后，患者出現(xiàn)自主呼吸，心跳緩慢，心電圖提示心肌缺血，抽下肢靜脈血化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胎兒角化脫屑細(xì)胞，診斷為羊水栓塞。48羊水栓塞專題知識培訓(xùn)9時30分，病人左側(cè)鼻孔出血不止，皮膚針刺部位多處出血點(diǎn)，陰道流出不凝之新鮮血約200ml。立即緩慢靜注25%G.S 20ml加肝素50mg。同時抽血化驗(yàn)檢查：出血時間2分，凝血時間10分30秒（試管法），血小板50109/L，纖維蛋白原2.7g/L，3P試驗(yàn)陽性。尿常規(guī)：RBC：+，蛋白：+。1小時后再給肝素50mg，靜滴止血芳酸0.6g，新鮮血200ml49羊水栓塞專題知識培訓(xùn)下午6時，陰道出血減少，再給肝素25mg靜滴，輸新鮮血400ml，止血芳酸0.4g至次日晨出血傾向停止，病情逐漸緩解。24小時后，除尿中仍有紅細(xì)胞外，各項(xiàng)化驗(yàn)均在正常范圍。3天后，尿化驗(yàn)正常。7天后，行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，注藥26小時發(fā)動宮縮，自然分娩一女性死嬰，產(chǎn)后4天，痊愈出院。50羊水栓塞專題知識培訓(xùn)