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1、A Free sample background from Slide 1COPDCOPD急性加重期治急性加重期治療策略專題知識講座療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 2定義定義n n COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary chronic obstructive pulmonary diseasedisease）是以是以不完全可逆的氣流受限不完全可逆的氣流受限為特征為特征的疾病，這種氣流受限呈進行性加重且伴有肺的疾病，這種氣流受限呈進行性加重且伴有肺對有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)對有毒顆?；驓怏w的異常

2、炎癥反應(yīng)n n吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FVC70%FVC70%及及及及FEV180%predFEV180%pred可可可可確定為不完全可逆性氣流受限確定為不完全可逆性氣流受限確定為不完全可逆性氣流受限確定為不完全可逆性氣流受限n nCOPDCOPD不完全可逆性的病理生理特點：不完全可逆性的病理生理特點：不完全可逆性的病理生理特點：不完全可逆性的病理生理特點：可逆：支氣管炎癥細胞、粘液和血漿滲出物；外周可逆：支氣管炎癥細胞、粘液和血漿滲出物；外周可逆：支氣管炎癥細胞、粘液和血漿滲出物；外周可逆：支氣管炎癥細胞、粘液和血漿滲出物；外周氣道平滑肌收縮；

3、運動后動態(tài)過度通氣。氣道平滑肌收縮；運動后動態(tài)過度通氣。氣道平滑肌收縮；運動后動態(tài)過度通氣。氣道平滑肌收縮；運動后動態(tài)過度通氣。不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放不可逆因素：氣道纖維化和狹窄；保持小氣道開放肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。肺泡支撐作用消失；肺泡破壞，彈性回縮力消失。2COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 3定義定

4、義 慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病過程是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)?？砂榘l(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2004新指南將新指南將COPD急性加重期定義為，急性加重期定義為，COPD患者的呼吸困難、咳嗽和患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上咳痰癥狀在基線水平上有急性加重

5、，需要調(diào)整治療方案。（有急性加重，需要調(diào)整治療方案。（ATSERS position paper.Eur Resir J.2004,23:932）3COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 4一一.AECOPD診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價 COPD加重的主要癥狀加重的主要癥狀:氣促加重，常伴有氣促加重，常伴有喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變以及發(fā)熱，此外亦可出現(xiàn)全身不（或）粘度改變以及發(fā)熱，此外亦可出現(xiàn)全身不適，失眠，嗜睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。適，失眠，嗜

6、睡，疲勞，精神紊亂等癥狀。4COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 51.1.1.1.病情比較病情比較病情比較病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對值更重要。值更重要。值更重要。值更重要。當患者出現(xiàn)運動耐力下降，發(fā)

7、熱和（或）胸部影像異當患者出現(xiàn)運動耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能是加重的征兆。常時可能是加重的征兆。痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。痰量增加即出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。神志變化神志變化,輔助呼吸參與呼吸運動、發(fā)紺、外周水腫、輔助呼吸參與呼吸運動、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴重的表現(xiàn)。血壓不穩(wěn)定是病情嚴重的表現(xiàn)。一一一一.AECOPD.AECOPD診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價5COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 6.肺功能測定：肺功能測定：PEF100L/分或分或FE

8、V11.0L 提示嚴重加提示嚴重加重。重。.動脈血氣分析動脈血氣分析 Blood gas analysis：AECOPD患者在患者在海平面呼吸空氣條件下，海平面呼吸空氣條件下，PaO260mmHg,和和/或或SaO290%,呼吸衰竭診斷可確立。呼吸衰竭診斷可確立。PaO270mmHG,pH7.30,提示致命提示致命發(fā)作，需密切監(jiān)護和緊急處理。發(fā)作，需密切監(jiān)護和緊急處理。.X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺電圖對右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓

9、塞的主要手段；低掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至不能上升至60mmHg以上提以上提示肺栓塞可能。示肺栓塞可能。一一一一.AECOPD.AECOPD診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價診斷和嚴重性評價6COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 7二二.確定加重的原因確定加重的原因 最常見的原因最常見的原因:1.氣管氣管-支氣管感染，占支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、。主要是病毒、細菌感染。細菌感染。2.自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 3.鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜

10、劑 4.利尿劑利尿劑 5.不合理氧療不合理氧療 6.水電解質(zhì)失衡水電解質(zhì)失衡 7.部分病例加重的原因尚難以確定。部分病例加重的原因尚難以確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類加重類似癥狀，需加以鑒別。似癥狀，需加以鑒別。7COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 8三三.AECOPD.AECOPD肺部感染致病菌肺部感染致病菌 vv 1 1AECOPD常見致病菌常見致病菌 非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加

11、重屬非住院病人的慢性阻塞性肺病急性加重屬于社區(qū)獲得性呼吸道感染于社區(qū)獲得性呼吸道感染CAP，但，但CAP致病菌致病菌稍有差別，據(jù)一組資料表明稍有差別，據(jù)一組資料表明CAP常見致病菌依常見致病菌依次為肺炎鏈球菌次為肺炎鏈球菌46%、肺炎衣原體、肺炎衣原體25%、肺炎、肺炎支原體支原體14%、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌10%、金黃色葡萄、金黃色葡萄球菌球菌5%、革蘭氏陰性桿菌、卡他莫拉菌等。、革蘭氏陰性桿菌、卡他莫拉菌等。AECOPD常見致病菌依次為流感嗜血桿菌常見致病菌依次為流感嗜血桿菌60%、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌15%、卡他莫拉菌、卡他莫拉菌15%、金、金黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌5%、衣原體

12、、衣原體5%及綠膿桿菌。及綠膿桿菌。AECOPD顯示有多種病原體混合感染趨勢。顯示有多種病原體混合感染趨勢。（細菌與非典型致病原）（細菌與非典型致病原）8COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 9v 2AECOPD耐藥現(xiàn)象耐藥現(xiàn)象 原因原因 耐藥狀況耐藥狀況:COPD患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素患者經(jīng)常急性發(fā)作，過于廣泛使用抗生素 使用不敏感抗生素使用不敏感抗生素 治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等治療不規(guī)范：低濃度給藥，中途停藥等 高齡，營養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)高齡，營養(yǎng)不良，肝腎功能受損，糖皮質(zhì)激素應(yīng)

13、用用 AECOPD 的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療的致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至失敗。其常見致病菌的耐藥率已超過困難甚至失敗。其常見致病菌的耐藥率已超過50%且每年以且每年以5%速度增長。速度增長。三三三三.AECOPD.AECOPD肺部感染致病菌肺部感染致病菌肺部感染致病菌肺部感染致病菌9COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 10（一）癥狀加重，可在家治療（一）癥狀加重，可在家治療需增加緩解癥狀的藥物需增加緩解癥狀的藥物（二）癥狀加重，需住院治療（二）癥狀加重，需住院治療治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，支氣管

14、激素，支治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，支氣管激素，支氣管擴張劑，抗生素，氧療，機械通氣。氣管擴張劑，抗生素，氧療，機械通氣。四四AECOPD的兩種類型的兩種類型10COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 11五五AECOPD 對患者的影響對患者的影響 肺功能下降肺功能下降肺功能下降肺功能下降 住院率增加住院率增加住院率增加住院率增加 生活質(zhì)量惡化生活質(zhì)量惡化生活質(zhì)量惡化生活質(zhì)量惡化 社會負擔加重社會負擔加重社會負擔加重社會負擔加重 死亡率增加死亡率增加死亡率增加死亡率增加11COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free

15、sample background from Slide 12 六六 AECOPD治療治療 （一）（一）院外治療院外治療 AECOPD早期，病情較輕者可在院外治療，但需及早期，病情較輕者可在院外治療，但需及時確定送醫(yī)院治療時間。時確定送醫(yī)院治療時間。1 增加支氣管舒張劑的量及頻度增加支氣管舒張劑的量及頻度:加用抗膽堿藥物加用抗膽堿藥物;較重較重者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇者可給予較大劑量霧化治療如沙丁胺醇2500ug、異丙托、異丙托溴銨溴銨500ug或沙丁胺醇或沙丁胺醇1000ug異丙托溴銨異丙托溴銨250-500ug霧化霧化吸入。吸入。2 全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可加快病情

16、緩全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。強的松解和肺功能恢復(fù)。強的松3040mg 7-14天天 3 抗生素治療抗生素的選用依據(jù)患者所在地常見病原菌類抗生素治療抗生素的選用依據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況取舍。型及藥物敏感情況取舍。12COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 131AECOPD住院治療指征：住院治療指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難 原有重度的原有重度的COPD基礎(chǔ)基礎(chǔ) 出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫出現(xiàn)新體征：發(fā)紺，外周水腫 原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳原有治療方案失敗，院外治療不力，或條件欠佳 有嚴重的伴隨疾病有嚴重的伴隨疾病 新近發(fā)生的心律失常新近發(fā)生的心律失常(8)高齡患者的急性發(fā)作高齡患者的急性發(fā)作（二）（二）AECOPD住院治療住院治療13COPD急性加重期治療策略專題知識講座A Free sample background from Slide 14A Free sample back