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1、南京醫(yī)科大學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院慢性支氣管炎專業(yè)知慢性支氣管炎專業(yè)知識培訓(xùn)識培訓(xùn)至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛定義定義慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診

2、斷。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛定義定義本病為一常見多發(fā)病，根據(jù)我國90年代全國6千多萬人的普查，患病率為3.82%。隨著年齡增長，患病率遞增，50歲以上的患病率高達15%或更多。本病流行與吸煙、地區(qū)和環(huán)境衛(wèi)生等有密切關(guān)系。吸煙者患病率遠高于不吸煙者。北方氣候寒冷患病率高于南方。工礦地區(qū)大氣污染嚴(yán)重，患病率高于一般城市。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛慢性支氣管炎病因病理慢性支氣管炎病因病理至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛【病因?qū)W】【病因?qū)W】慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚有許多因素還不夠明了。近年來認(rèn)為，與下列因素有關(guān)：至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（一）大氣污染（一）大氣污

3、染化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000g/m3時，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（二）吸煙（二）吸煙現(xiàn)今公認(rèn)吸煙為慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素，吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。上海市防治慢性氣管炎協(xié)作組于1972年普查了339名50歲以上者，其中吸煙者慢性支氣管炎的

4、患病率為不吸煙的2倍，前者為20.9%，后者為9.7%。另用配對方法以慢性支氣管炎患者和正常人各303名作吸煙習(xí)慣對比調(diào)查，慢性支氣管炎組吸煙的人數(shù)非常顯著地高于正常對照組。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（三）感染（三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個重要因素。據(jù)國內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性

5、支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（四）過敏因素（四）過敏因素過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來，細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對多種抗原激發(fā)的皮膚試驗陽性率高于對照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量增加，提示與型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（五）其他（五）其他除上述因素外，氣候變化，特別是寒

6、冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。在冬季，患者的病情波動與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應(yīng)性較正常人增強。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（五）其他（五）其他老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（五）其他（五）其他營養(yǎng)對支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機能減弱，

7、溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。遺傳因素是否與慢性支氣管炎的發(fā)病有關(guān)，迄今尚未證實。1-抗胰蛋白酶嚴(yán)重缺乏者能引起肺氣腫，但無氣道病變的癥狀，提示它與慢性支氣管炎并無直接關(guān)系。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛【病理改變】【病理改變】慢性支氣管炎的主要病理變化如下。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（一）腺體增生肥大，分泌功能亢進（一）腺體增生肥大，分泌功能亢進慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.550.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越

8、大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機能亢進，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（二）粘膜上皮細(xì)胞的變化（二）粘膜上皮細(xì)胞的變化由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛支氣管痙攣支氣管痙攣痰液阻塞支氣管痰液阻塞支氣管至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（三）支氣管壁的改變（三）支氣管壁的改變支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和

9、彈性纖維也遭破壞以致機化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴張。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛癥狀癥狀患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染時，癥狀迅速加劇。痰量增多，粘稠度增加或為黃色膿性，偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增

10、加，則呼吸困難逐漸增劇。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛體征體征本病早期多無體征。有時在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時，有廣泛哮鳴音。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛慢性支氣管炎診斷鑒別慢性支氣管炎診斷鑒別至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛【診斷】【診斷】診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依

11、據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛分型分型根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛分期分期（一）急性加重期指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或1周內(nèi)“咳”、“痰”或“喘”任何一項癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛分期分期（二）臨床緩解期經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛慢性支氣管炎的病情判斷標(biāo)準(zhǔn)至精至

12、誠至精至誠 至善至愛至善至愛（一）（一）咳嗽咳嗽輕度（+）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度（+）：癥狀介于輕度（+）及重度（+）之間。重度（+）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（二）（二）咳痰咳痰少（+）：晝夜咳痰1050ml，或夜間及清晨咳痰525ml。中（+）：晝夜咳痰51100ml，或夜間及清晨咳痰2650ml。多（+）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上（注）。注痰液性狀顏色，應(yīng)加以觀察及記錄。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（三）（三）喘息喘息輕度 （+）：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動。中度 （+）：病情

13、介于輕度（+）及重度（+）之間。重度（+）：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（四）（四）哮鳴音哮鳴音少（+）：偶聞，或在咳嗽、深快呼吸后出現(xiàn)。中（+）：散在。多（+）：滿布。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（五）（五）實驗室檢查：實驗室檢查：胸部X線檢查：如肺間質(zhì)改變合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/肺總量等；痰的檢查：如痰內(nèi)細(xì)胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰粘稠度，細(xì)菌培養(yǎng)等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫指標(biāo)等。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛1X線檢查：線檢查：早期往往陰性。

14、隨著病變的進展，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸潤，X線片上可發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增加，呈條狀或網(wǎng)狀，下肺野多于上肺野。發(fā)展至肺氣腫時，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動減弱，肋間隙增寬等。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛2肺功能檢查：肺功能檢查：早期無明顯改變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。若并發(fā)肺氣腫時肺功能測定則有較大的幫助。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛3痰培養(yǎng)，血液檢查：痰培養(yǎng)，血液檢查：可分離出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細(xì)胞增多。至精至誠至精至

15、誠 至善至愛至善至愛【鑒別診斷】【鑒別診斷】至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（一）肺結(jié)核（一）肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（二）支氣管哮喘（二）支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對各種刺激的反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延長伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支

16、氣管炎。嗜酸粒細(xì)胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。支氣管激發(fā)試驗陽性。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（三）支氣管擴張（三）支氣管擴張多發(fā)生于兒童或青年期，常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（四）心臟?。ㄋ模┬呐K病由于肺淤血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多。詳細(xì)詢問病史可發(fā)現(xiàn)有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（五）肺癌（五）肺癌（五）肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛（六）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（痰嗜酸細(xì)胞3%）（七）肺間質(zhì)纖維化（爆裂音）至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛慢性支氣管炎治療慢性支氣管炎治療至精至誠至精至誠 至善至愛至善至愛治療原則1.急性加重期：控制感染、解痙