《肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件.ppt（79頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座講座基本概念基本概念肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE),占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞2肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座PTEDVT=VTE引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞

2、癥（Venous thromboembolism，VTE）3肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)?。?；高病死率（如未及時診治）；高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率4肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座危險因素 原發(fā)危險因素原發(fā)危險因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等5肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座危險因素繼發(fā)危險因素繼發(fā)危險因素：高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 結(jié)締組織病 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病

3、吸煙 腎病綜合癥 糖尿病 長途旅行 植入人工假體等 6肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座急性心梗(AMI)、腦梗死(CI)和靜脈血栓栓塞(VTE)的危險因素AMI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥CI高血壓吸煙糖尿病高膽固醇血癥肥胖口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥VTE手術(shù)/外傷/臥床惡性腫瘤妊娠/產(chǎn)褥期FV Leiden口服避孕藥高半胱氨酸血癥狼瘡抗凝物高纖維蛋白原血癥高FVIII水平7肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座靜脈血栓形成靜脈血栓形成:血液凝塊形成血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。血液淤滯、促進(jìn)凝血。1

4、.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。血凝塊增長。3.8肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞Venous ThromboEmbolism(VTE)深靜脈血栓深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)近端DVT-腘靜脈以上靜脈(含腘靜脈)腓靜脈血栓-腘靜脈以下靜脈肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)9肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座不預(yù)防情況下不預(yù)防情況下,內(nèi)科內(nèi)科 DVT的危險性非常高的危險性非常高一般內(nèi)科病人一般內(nèi)科病人1,2 10-26%卒中卒中3 11-75%心肌梗死心肌梗死3 17-34%脊髓損傷脊髓損傷3 6-

5、100%充血性心衰充血性心衰4 20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)1,5,6 25-42%1.Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450.2.Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7.3.Nicolaides et al.Int Angiol.1997;16:3-38.4.Anderson et al.Am Heart J.1950;39:697-702.5.Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348.6.Hirsh et al.JAMA.1995;274:335-7.10肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座

6、靜脈血栓形成:從深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致:大面積栓塞(50%的肺循環(huán))嚴(yán)重缺氧心血管功能衰竭死亡 有癥狀的非大面積栓塞呼吸衰竭 無癥狀PE無癥狀重復(fù)肺動脈高壓Kelley MA,et al.Clin.Chest Med.1994;15:547560.11肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座1.Morrell MT and Dunnill MS,Br.J Surg,1968;55:347-3522.Hull RD,et al,Chest,1986;89:374s-383s3.Collins R et al,N Eng J Med,1988;318:1162-1173為什么說為什么說 VTE是沉寂的是沉

7、寂的“殺手殺手”?醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中,10-25%發(fā)現(xiàn)與肺發(fā)現(xiàn)與肺栓塞（栓塞（PE）有關(guān)有關(guān)住院患者大約住院患者大約 1%死于死于PE190%以上以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈患者血栓來源于下肢深靜脈280%PE患者起病時無臨床癥狀患者起病時無臨床癥狀32/3 死亡在死亡在1-2小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生312肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座血栓形成血栓形成:危險因素評估危險因素評估(Sem Thromb Heamost 1991)永久性危險因素永久性危險因素 年齡(41-60 歲:1分),(61-70歲:2分),(70歲:3分)以前有 DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖

8、(20%理想體重)既往手術(shù)史既往的制動史(72小時)嚴(yán)重 COPD盆腔或長骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴(yán)重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重因素加重因素 臥床 72小時MI,CHF卒中晶體輸液(24小時 5升)創(chuàng)傷 住院前臥床休息(72小時)長期限制活動的旅行,飛機(jī)或汽車(住院前1周內(nèi)這種旅行4小時)妊娠期或剛生產(chǎn)之后(1個月)炎性腸道疾病根據(jù)得分分類根據(jù)得分分類:中度危險中度危險:2-4分分高危高危:超過超過4分分13肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座內(nèi)科的高危險性情況內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)高危的內(nèi)科病人科病人重癥監(jiān)護(hù)病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性嚴(yán)重充血性心力衰竭心力衰竭急性呼吸系急性呼吸系

9、統(tǒng)疾病統(tǒng)疾病急性感染性疾病急性感染性疾病癌癥癌癥心肌梗死心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中如，卒中)14肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座 DVT危險因素分層危險因素分層低危險性低危險性:小手術(shù)小手術(shù)(30 分鐘分鐘)+病人病人 40 歲歲+無其他危險因素?zé)o其他危險因素中度危險中度危險:小手術(shù)或大手術(shù)小手術(shù)或大手術(shù)+病人病人:40-60 歲歲+無其他危險因素?zé)o其他危險因素 大手術(shù)大手術(shù)+病人病人 60歲歲+無其他危險因素?zé)o其他危險因素 大手術(shù)大手術(shù)+病人病人:40-60歲歲+1個危險因素個危險因素 心梗和內(nèi)科疾病病人心梗和內(nèi)科疾病病人+1 個危險因素個危險因素極度高危極度高危:大手術(shù)大手術(shù)

10、+病人病人 40歲歲+DVT或癌癥或高凝狀態(tài)病史或癌癥或高凝狀態(tài)病史 骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù) 大的創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 卒中卒中Clagett et al.Chest 1998;114:531S-560S,北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會15肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座肺栓塞病理肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)16肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座DVT-PTE的病理演變的病理演變17肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血

11、癥嚴(yán)重低氧血癥18肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降19肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重呼吸困難加重心率加快等心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加20肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥21肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽心悸猝死（可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)

12、出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停止）22肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征:心動過速血壓變化，重者血壓下降、休克 （massive PTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音23肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱24肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征25肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座輔助檢查 常規(guī)篩選檢查常規(guī)篩選檢查:動脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 血漿D-二聚體（D-dimer）26肺栓塞醫(yī)學(xué)

13、知識專題講座動脈血氣分析動脈血氣分析低氧血癥P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常27肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座心電圖心電圖SQT征;II、III、AVF及V1-4 T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯28肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo) 29肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V430肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座胸部胸部X X線平片線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton

14、s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大 31肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座32肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座血漿血漿D-D-二聚體二聚體敏感性高:92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特 異 性 低：老 年、孕 婦、外 周 血 管 疾 病、腫 瘤 和 感染性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)33肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座特殊影像學(xué)檢查特殊影像學(xué)檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）34肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座超聲檢查超聲檢查心臟超聲直接征象

15、有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動脈內(nèi)徑增加，肺動脈壓增高外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象)35肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座36肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座核素肺通氣核素肺通氣/灌注顯像灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；37肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?8肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座CTCT肺動脈造

16、影（肺動脈造影（CTPACTPA）CTPA直接征象為：肺動脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE 間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實變影；（5）“馬賽克”征 39肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座主肺動脈內(nèi)騎跨血栓主肺動脈內(nèi)騎跨血栓40肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座 左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸41肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座磁共振成像（磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過敏的患者42肺

17、栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座肺動脈造影（PAA）肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高；肺動脈截斷現(xiàn)象43肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座診斷方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPACTPA陽性；陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑脈彩色肺核素通氣灌注顯像中度可疑脈彩色 DopplerDoppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVTDVT；臨床表現(xiàn)高度可疑彩色臨床表現(xiàn)高度可疑彩色Dopple

18、rDoppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVTDVT；肺動脈造影目前仍為肺動脈造影目前仍為PTEPTE診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”44肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座鑒別診斷肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動脈夾層；急腹癥等 45肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟：臨床疑似診斷（疑診）臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）致病因素的診斷（求因）特點：特點：科學(xué)評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值科學(xué)評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的

19、診斷價值 各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序 思維框架簡單明了，可操作性和實用性強(qiáng)思維框架簡單明了，可操作性和實用性強(qiáng) 適用范圍廣適用范圍廣 比較適合國內(nèi)情況的診斷策略比較適合國內(nèi)情況的診斷策略 46肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座根據(jù)臨床情況疑診根據(jù)臨床情況疑診PTE 存在危險因素，特別是并存多個危險因素存在危險因素，特別是并存多個危險因素 有臨床癥狀、體征有臨床癥狀、體征 不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克 伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛 行心電圖、線胸片、動

20、脈血氣分析等基本檢查行心電圖、線胸片、動脈血氣分析等基本檢查 盡快常規(guī)行盡快常規(guī)行D二聚體檢測（二聚體檢測（ELISA法）法）超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查+下肢靜脈超聲檢查下肢靜脈超聲檢查 迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行 提示診斷和排除其他疾病提示診斷和排除其他疾病47肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座對疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確對疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷診斷 四項確診手段：四項確診手段：-核素肺通氣核素肺通氣/灌注掃描（灌注掃描（V/Q scan）-螺旋螺旋CT（SCT）肺動脈造影）肺動脈造影/電子束電子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺動脈造影（磁

21、共振成像肺動脈造影（MRPA）-肺動脈造影（肺動脈造影（PAA）上述四項檢查均可同時進(jìn)行下腔靜脈系檢查上述四項檢查均可同時進(jìn)行下腔靜脈系檢查 檢查措施的選擇檢查措施的選擇 -有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗和醫(yī)院的具體情況有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗和醫(yī)院的具體情況 -必要時需要多種確診措施的相互結(jié)合必要時需要多種確診措施的相互結(jié)合 -針對不同檢查措施的敏感性與特異性針對不同檢查措施的敏感性與特異性 -各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實 48肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座尋找尋找PTE的成因和危險因素的成因和危險因素 成因成因 超聲檢查、核素或超聲檢查、核素或X線

22、靜脈造影、線靜脈造影、CTV、MRV等等 積極明確是否并存積極明確是否并存DVT VTE危險因素危險因素 進(jìn)行臨床評估并安排相關(guān)檢查進(jìn)行臨床評估并安排相關(guān)檢查 盡可能發(fā)現(xiàn)危險因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施盡可能發(fā)現(xiàn)危險因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施 危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類49肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座綜上所述，歸納綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟診斷策略與步驟 根據(jù)臨床情況疑診根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診疑診）危險因素、臨床危險因素、臨床 ECG、X線胸片、線胸片、ABG D-Dimer檢測（檢測（ELISA）超聲檢查：心臟，下肢靜脈超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例

23、合理安排進(jìn)行確診檢查（對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查（確診確診）核素，核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺動脈造影肺動脈造影 尋找尋找PTE-DVT的成因和危險因素（的成因和危險因素（求因求因）50肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座急性急性PTEPTE的治療的治療一般治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)及介入治療病因治療51肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座一般治療一般治療一般處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：呼吸支持 無創(chuàng)；吸氧 有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺52肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證：適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無禁

24、忌證可以可不進(jìn)行 溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓53肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座溶栓治療溶栓治療絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證 54肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座溶栓治療溶栓治療 相對禁忌證（1）：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)55肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座溶栓治療溶栓治療 相對禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)低于100

25、000/mm3；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等56肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座溶栓治療溶栓治療 并發(fā)癥：并發(fā)癥：最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等57肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座溶栓治療溶栓治療時機(jī)選擇：時機(jī)選擇：溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行58肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座推薦溶栓方案推薦溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10 min，隨后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案：20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h 鏈激酶 負(fù)荷量2500

26、00 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h rt-PA 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 59肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座抗凝治療抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、同樣安全口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用60肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座抗凝治療抗凝治療肝素推薦用法：靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h使用肝素的時機(jī)：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APT

27、T達(dá)正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求61肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座抗凝治療抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第13天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑 量35mg/d，依INR調(diào)節(jié),與肝素/低 分子肝素重疊至少45d,INR連續(xù) 二天達(dá)2后停用監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，36個月，或終 生62肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座手術(shù)和介入治療手術(shù)和介入治療肺動脈血栓切除術(shù)：手術(shù)死亡率高介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（是否積極推薦，尚有爭議）；主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器：指征待作進(jìn)一步評價；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥；充分抗凝

28、后仍反復(fù)發(fā)生PTE；近端高危血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例63肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座中國人的深靜脈血栓流行病學(xué)和中國中國人的深靜脈血栓流行病學(xué)和中國骨科大手術(shù)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南預(yù)防指南65肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座較較早的研究顯示亞洲人早的研究顯示亞洲人VTE的發(fā)生率要低于的發(fā)生率要低于非亞洲人非亞洲人參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) DVT檢測手段手段 DVT 發(fā)生率生率 手手術(shù)類型型Chan CWAll1980/Hong KongAutopsy11/62(18%)Nandi PLabelledMajor1980/Hong KongFibrinogen

29、4/150(2.6%)SurgeryCheng KK1987/TaiwanVenogram17/220(7.7%)MOSKim YH1988/KoreaVenogram15/146(10%)THRAtichartakarn1988/ThailandVenogram2/50(4%)THR/Hip FxMitra et al1989/SingaporeVenogram0/72(0%)Hip fxNathan et al2003/SingaporeDuplex US7/149(4.38%)TKR66肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座中國中國 3個中心馬來西亞馬來西亞 1個中心臺灣臺灣 4個中心南韓南韓 5 個中

30、心菲律賓菲律賓 3個中心泰國泰國 1個中心印度尼西亞印度尼西亞 2個中心但是亞洲人的確會發(fā)生血栓但是亞洲人的確會發(fā)生血栓AIDA研究：研究：7個國家個國家19個中心進(jìn)行的研究，發(fā)表于個中心進(jìn)行的研究，發(fā)表于2005年年67肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座總 DVT(%)58.1%25.6%42.0%不同類型的骨科手術(shù)后均會發(fā)生不同類型的骨科手術(shù)后均會發(fā)生DVTPiovella et al.J Thromb Haemost 200568肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座60.076.584.057.011.36.02.719.1事件事件發(fā)生率生率%35.5普外手術(shù)普外手術(shù)THRTKR髖部骨折髖部骨折0.064.345

31、.040.06.950.036.0 亞洲研究 西方研究手術(shù)后手術(shù)后DVT的發(fā)生率的發(fā)生率040608010020Geerts et al.Chest 2004;Leizorovicz et al.Int J Angiol 2004;Piovella et al.J Thromb Haemost 200569肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座中國骨科大手術(shù)后中國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率的發(fā)生率KU et al,，Chin J Orthop 1999;19:155-156.Yu et al,，Chin Orthop 2005;1:44-48 Zhang et al,Chin J Orthop 2007;27

32、(2):106-109Qiu et al.，Chin J Orthop 2006;26;819-822.LU et al.，Chin J Orthop 2007;27:693-698.THR：全髖關(guān)節(jié)置換TKR：全膝關(guān)節(jié)置換Femoral shaft fracture：股骨干骨折Hip fracture：髖部骨折DVT發(fā)發(fā)生生率率(%)1999200520072006200770肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座中國骨科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念受到了挑戰(zhàn)中國骨科醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念受到了挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，傳統(tǒng)觀念，“中國骨科大手術(shù)后中國骨科大手術(shù)后VTEVTE的發(fā)生的發(fā)生率低率低”受到挑戰(zhàn)受到挑戰(zhàn)行骨科大手術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行

33、行骨科大手術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防預(yù)防71肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（南（20092009年）年）Chin J Orthop 2009;29(6):602-604.72肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座骨科大手術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨科大手術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行VTE預(yù)防預(yù)防 Chin J Orthop 2009;29(6):602-604.73肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座骨科大手術(shù)后骨科大手術(shù)后DVT預(yù)防方法預(yù)防方法 基本基本預(yù)防預(yù)防 物理物理預(yù)防預(yù)防 藥物藥物預(yù)防預(yù)防74肺栓塞醫(yī)學(xué)知識專題講座基本預(yù)防措施基本預(yù)防措施 手術(shù)操作手術(shù)操作輕巧輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢規(guī)范下肢止血帶止血帶的應(yīng)用的應(yīng)用 術(shù)后術(shù)后抬高抬高患肢患肢 鼓勵患者鼓勵患者主動活動主動活動 盡早下床盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水多飲水 避免脫水避