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1、常見心電圖診療常見心電圖診療 一、教學(xué)目的：一、教學(xué)目的：通過此教案使學(xué)生基本掌握通過此教案使學(xué)生基本掌握臨床最常見的心電圖診斷知識臨床最常見的心電圖診斷知識二、教學(xué)內(nèi)容：二、教學(xué)內(nèi)容：常見心電圖包括：各種竇性、常見心電圖包括：各種竇性、房性、交界性及室性心律失常，心臟傳導(dǎo)阻房性、交界性及室性心律失常，心臟傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，心臟肥大，心肌梗死，電滯，預(yù)激綜合征，心臟肥大，心肌梗死，電解質(zhì)異常，液氣胸及心包積液等。解質(zhì)異常，液氣胸及心包積液等。三、授課時間：三、授課時間：3-4學(xué)時學(xué)時-入科后第二周入科后第二周1-2天。天。四、教學(xué)形式：四、教學(xué)形式：邊工作邊教學(xué)及利用無病人邊工作邊教學(xué)及利

2、用無病人的工作間隙分段教學(xué)。必要時同批學(xué)生集中的工作間隙分段教學(xué)。必要時同批學(xué)生集中一起在電腦上授課。一起在電腦上授課。2常見心電圖診療正常心電圖、竇性心律失常、正常心電圖、竇性心律失常、各種早搏及短陣心動過速圖解各種早搏及短陣心動過速圖解3常見心電圖診療正常心電圖：正常心電圖：符合竇性心律符合竇性心律（aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波倒置，波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波直立）波直立）,心率在心率在60100次次/分之間，分之間，P波時限、電壓波時限、電壓正常，正常，P-R間間期、期、QRS時限、時限、電壓、電壓、Q-T間間期正常，無明期正常，無明顯顯ST-T等異常等異常改變改變。4常見心

3、電圖診療竇性心律竇性心律不齊：不齊：符符合竇性心合竇性心律，相鄰律，相鄰P-P間期差間期差0.12s,不不相鄰的最相鄰的最大大P-P間期間期差差 0.16s.本圖本圖心率心率64次次/分，分，相鄰相鄰P-P差差0.147s,不不相鄰相鄰P-P間間期差為期差為1.021-0.823=0.198s。5常見心電圖診療竇性心動過速竇性心動過速：符符合竇性心律，心房合竇性心律，心房率率100次次/分，稱分，稱竇性心動過速。竇性心動過速。本本圖圖aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波倒波倒置，置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波直波直立，符合竇性心律，立，符合竇性心律，心房率心房率152次次/分，分，大于大于100次

4、次/分，無分，無明顯明顯ST-T等其它異等其它異常改變，故診斷竇常改變，故診斷竇性心動過速。注意性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律右房上部異位節(jié)律點(diǎn)致房速與竇速難點(diǎn)致房速與竇速難區(qū)分。區(qū)分。6常見心電圖診療竇性心動竇性心動過緩；過緩；符符合竇性心合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)，律標(biāo)準(zhǔn)，心房率心房率60次次/分。分。本圖本圖心房心房率率 55次次/分，分，P-QRS-T等等均無明顯均無明顯異常改變。異常改變。（1mV=5mm）7常見心電圖診療竇房結(jié)內(nèi)游走心律竇房結(jié)內(nèi)游走心律。P-P顯著不整，顯著不整，P-R間期大于間期大于0.12s，P-P短時短時P波稍高，波稍高，P-P長時長時P波稍矮小，同導(dǎo)聯(lián)波稍矮小，同導(dǎo)聯(lián)

5、P波僅有電波僅有電壓差異，壓差異，P波極性未發(fā)生明顯改變。波極性未發(fā)生明顯改變。8常見心電圖診療竇房結(jié)至心房游走心律竇房結(jié)至心房游走心律。P-P不整，不整，P-R大于大于0.12s，III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) P波由波由正向逐漸轉(zhuǎn)到正負(fù)向，正向逐漸轉(zhuǎn)到正負(fù)向，aVL導(dǎo)聯(lián)由負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為正向，導(dǎo)聯(lián)由負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為正向，P波極性發(fā)波極性發(fā)生了改變，生了改變，P-R間期也由間期也由0.14s縮短為縮短為0.10s。(9歲男孩圖歲男孩圖)9常見心電圖診療竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律竇房結(jié)至交界區(qū)游走心律。即即 P波由竇性逐漸轉(zhuǎn)為房性、交界性，波由竇性逐漸轉(zhuǎn)為房性、交界性，反復(fù)出現(xiàn)。反復(fù)出現(xiàn)。本圖本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)

6、導(dǎo)聯(lián)P波由正向逐漸轉(zhuǎn)為雙向，最后轉(zhuǎn)波由正向逐漸轉(zhuǎn)為雙向，最后轉(zhuǎn)為倒置，正向?yàn)榈怪?，正向P波波P-R間期大于間期大于0.12s，倒置，倒置P波波P-R間期小間期小0.12s。10常見心電圖診療房性早搏：房性早搏：提前提前出現(xiàn)的出現(xiàn)的P-QRS波群，波群，P波與竇波與竇性性P波不同，波不同，P-R大于大于0.12s，QRS為室上性，為室上性，偶見寬大畸形偶見寬大畸形（差傳），（差傳），代償代償間歇間歇不完全（不完全（配配對時間對時間+代償間代償間歇歇2P-P）。）。本本圖圖可見可見2個提前個提前的的P-QRS-T波波群，前一個群，前一個QRS為室上性，后一為室上性，后一個寬大畸形（伴個寬大畸形（伴

7、室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。室內(nèi)差異傳導(dǎo)）。提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)P波波為為主要鑒別點(diǎn)。主要鑒別點(diǎn)。(可見可見代償間歇代償間歇完不完全與竇性心律是否整齊有很大關(guān)系完不完全與竇性心律是否整齊有很大關(guān)系)11常見心電圖診療房性早搏二聯(lián)律伴差傳：房性早搏二聯(lián)律伴差傳：本圖每本圖每1個下傳的個下傳的P-QRS-T波群后有波群后有1個提個提前的前的P-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。除倒數(shù)第三個外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。12常見心電圖診療房性早房性早搏三聯(lián)搏三聯(lián)律：律：每每

8、2個竇性個竇性下的下的QRS波波后有后有1個個下傳的下傳的P-QRS-T波群構(gòu)波群構(gòu)成每成每3個個一組的一組的周期叫周期叫房性早房性早搏三聯(lián)搏三聯(lián)律。律。13常見心電圖診療受阻性房早受阻性房早搏搏:提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)的的P波，其波，其后無后無QRS波，波，有代償間歇。有代償間歇。本圖本圖每每1個個下傳的下傳的P-QRS-T波群波群后有后有1個個P波未下傳，波未下傳，接著出現(xiàn)接著出現(xiàn)1個交界逸搏個交界逸搏構(gòu)成構(gòu)成交界性交界性逸搏、奪獲、逸搏、奪獲、受阻性房性受阻性房性早搏三聯(lián)律早搏三聯(lián)律。14常見心電圖診療短陣房性心動過速短陣房性心動過速2：1傳導(dǎo)：傳導(dǎo)：本圖見兩陣頻率為本圖見兩陣頻率為205次次

9、/分分的連續(xù)的的連續(xù)的P波波,每每2個個P波有波有1個下傳心室，即呈個下傳心室，即呈2：1下傳。下傳。前前1個個P波由于落在波由于落在T波頂峰之前（前波頂峰之前（前1心動周期的絕對不心動周期的絕對不應(yīng)期上）應(yīng)期上）,故不能下傳。（此圖的房性故不能下傳。（此圖的房性P波在波在III導(dǎo)聯(lián)清晰）導(dǎo)聯(lián)清晰）15常見心電圖診療短陣多源性房性早搏、短陣房性心動過速：短陣多源性房性早搏、短陣房性心動過速：II長條記錄心長條記錄心電圖見頻發(fā)提前的電圖見頻發(fā)提前的P-QRS-T波群，波群，P波配對時間不恒定，波配對時間不恒定，其形態(tài)有正向頂尖、其形態(tài)有正向頂尖、正向頂切跡、正向電壓較低平及正向頂切跡、正向電壓較

10、低平及倒置倒置等四種以上形態(tài)，下傳等四種以上形態(tài)，下傳QRS個別寬大畸形（差傳）。個別寬大畸形（差傳）。16常見心電圖診療室性早搏室性早搏（又稱室性期前收縮）：（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前波群，其前無相關(guān)無相關(guān)P波，波，QRS寬大畸形，時限多數(shù)大于寬大畸形，時限多數(shù)大于0.12s，代償間歇完全。，代償間歇完全。本圖本圖可見可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無波，其前無P波，其后有逆波，其后有逆性性P波，代償完全，波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈呈R型，型，aVL、a

11、VR呈呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。型，室性早搏起源于右室流出道。17常見心電圖診療插入性室性早搏：插入性室性早搏：室性早搏插入在正常室性早搏插入在正常R-R中間，而且每隔一個正中間，而且每隔一個正常的常的R-R發(fā)生一次插入性室性早搏（間位性），早搏后的發(fā)生一次插入性室性早搏（間位性），早搏后的P-R間期間期稍延長（干擾性稍延長（干擾性P-R延長）。延長）。18常見心電圖診療室性早搏三聯(lián)律。室性早搏三聯(lián)律。每每2個正常個正常P-QRS波后有波后有1個室性早搏或個室性早搏或每一個正常每一個正常P-QRS波后有波后有2個室性早搏（個室性早搏（成對室早成對室早）稱為）稱為室性早搏三聯(lián)律。本圖為

12、前者。室性早搏三聯(lián)律。本圖為前者。19常見心電圖診療成對室早構(gòu)成的室性早搏三聯(lián)律。成對室早構(gòu)成的室性早搏三聯(lián)律。本圖為每每一個正常本圖為每每一個正常P-QRS波后出現(xiàn)波后出現(xiàn)2個連發(fā)的室性早搏。個連發(fā)的室性早搏。20常見心電圖診療多源性室性早多源性室性早搏：搏：有兩種以有兩種以上配對不等、上配對不等、形態(tài)不同的室形態(tài)不同的室性早搏，稱多性早搏，稱多源性室性早搏。源性室性早搏。本圖有本圖有2種形種形態(tài)不同、配對態(tài)不同、配對不一的室性早不一的室性早搏（分別來自搏（分別來自左心室左心室-左后左后分支型分支型與右心與右心室室-右室流出右室流出道型道型），前兩），前兩個連發(fā)室早也個連發(fā)室早也分別來源于左

13、分別來源于左右心室。右心室。21常見心電圖診療多形性室性早搏：多形性室性早搏：室性早搏室性早搏配對時間恒定情況下，同導(dǎo)聯(lián)配對時間恒定情況下，同導(dǎo)聯(lián)室性早搏室性早搏QRS形態(tài)有兩種以上。形態(tài)有兩種以上。本圖本圖室性早搏配對時間恒室性早搏配對時間恒定為定為 0.47s，II、III導(dǎo)聯(lián)的室性早搏有導(dǎo)聯(lián)的室性早搏有Rs、R型兩種形態(tài)，型兩種形態(tài)，呈呈R型者電壓高矮也不一致。型者電壓高矮也不一致。22常見心電圖診療短陣室性心動過速：短陣室性心動過速：此圖為動態(tài)心電圖記錄。圖示提前出此圖為動態(tài)心電圖記錄。圖示提前出現(xiàn)的寬大畸形的現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無波，其前無P波，寬大畸形的波，寬大畸形的QRS

14、波波連發(fā)連發(fā)4個構(gòu)成短陣室速，陣速頻率為個構(gòu)成短陣室速，陣速頻率為125次次/分。分。23常見心電圖診療陣發(fā)性室性心動過速：陣發(fā)性室性心動過速：心房率心房率105次次/分，平均心室率分，平均心室率153次次/分，分，R-R整齊時整齊時P波不清波不清,易與室上速伴差傳混淆易與室上速伴差傳混淆,當(dāng)當(dāng)R-R不整時不整時,看到明顯看到明顯P波波,呈房室分離。呈房室分離。QRS時限時限0.13s。符合分支型室速。（男，。符合分支型室速。（男，23歲）歲）24常見心電圖診療心室顫動、室撲（心臟驟停主要表現(xiàn)）。心室顫動、室撲（心臟驟停主要表現(xiàn)）。A 細(xì)顫（細(xì)顫（390次次/分），無完整的分），無完整的QRS

15、-T波群，表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動波，波群，表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動波，電壓小于電壓小于0.5mV；B 粗顫（粗顫（350次次/分），表現(xiàn)為不規(guī)則分），表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動波，電壓大于的顫動波，電壓大于0.5mV；C 室撲（室撲（140次次/分），呈典分），呈典型的正弦波。（一般室顫型的正弦波。（一般室顫250500次次/分，室撲分，室撲150250次次/分）。分）。25常見心電圖診療尖端扭轉(zhuǎn)性室速。尖端扭轉(zhuǎn)性室速。又稱又稱“室顫前奏型室速室顫前奏型室速”、“多多形性室撲形性室撲”。一般頻率。一般頻率240300次次/分。特征表現(xiàn)分。特征表現(xiàn)為撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。為撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。本

16、圖本圖頻率約頻率約 330 260次次/分，撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。分，撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)。26常見心電圖診療R-ON-T誘發(fā)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速。尖端扭轉(zhuǎn)性室速。撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)，撲動波尖端圍繞著基線上下扭轉(zhuǎn)，頻率約頻率約 300次次/分，前后可見正常下傳的分，前后可見正常下傳的P-QRS-T波群，引起室速的波群，引起室速的第一個室性早搏落在前一個倒置第一個室性早搏落在前一個倒置T波頂點(diǎn)之前（波頂點(diǎn)之前（R-ON-T現(xiàn)象現(xiàn)象）?；迹；颊咭虍?dāng)天多次暈厥在私人門診做的心電圖，診斷不明來我院就診。者因當(dāng)天多次暈厥在私人門診做的心電圖，診斷不明來我院就診。27常見心電圖診療交界性早搏：交界性早搏：提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的QRS-T波群波群,QRS為室上性（偶伴差傳）為室上性（偶伴差傳）,可見其前后無可見其前后無P波（波（心房與心室同時除極）心房與心室同時除極），也可前后有逆行性，也可前后有逆行性P-波，波，P-波在波在QRS前時，前時，P-R間期間期 0.12s，P-波在波在QRS后后R-P-160次次/分，分，QRS為室上性。偶見伴為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。室內(nèi)